Formulaire de demande de visa long séjour pour la Belgique
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Demande de visa long s¨¦jour pour la Belgique
Ce formulaire est gratuit
PARTIE R?SERV?E ?
L'ADMINISTRATION
1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x)
2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille ant¨¦rieur(s)) (x)
Date d'introduction de la
demande:
3. Pr¨¦nom(s) (x)
Num¨¦ro de la demande de
visa:
4. Date de naissance
(jour-mois -ann¨¦e)
8. Sexe
¡õ Masculin
¡õ F¨¦minin
5. Lieu de naissance
7. Nationalit¨¦ actuelle :
Demande introduite
¡õ aupr¨¨s d'une
ambassade/d'un consulat
6. Pays de naissance
Nationalit¨¦ ¨¤ la naissance, si ¡õ aupr¨¨s du CAC
diff¨¦rente:
¡õ aupr¨¨s d'un prestataire
de services
9. ?tat civil
¡õ aupr¨¨s d'un
¡õ C¨¦libataire ¡õ Mari¨¦(e)
interm¨¦diaire commercial
¡õ S¨¦par¨¦(e) ¡õ Divorc¨¦(e) ¡õ Veuf (Veuve)
¡õ ¨¤ la fronti¨¨re
¡õ Autre (veuillez pr¨¦ciser)
Nom:
¡õ autres
10. Pour les mineurs: Nom, pr¨¦nom, adresse (si diff¨¦rente de celle du demandeur) et
nationalit¨¦ de l'autorit¨¦ parentale/du tuteur l¨¦gal
Responsable du dossier:
11. Num¨¦ro national d'identit¨¦, le cas ¨¦ch¨¦ant
12. Type de document de voyage
¡õ Passeport ordinaire
¡õ Passeport diplomatique ¡õ Passeport de service ¡õ Passeport officiel ¡õ Passeport sp¨¦cial
¡õ Autre document de voyage (¨¤ pr¨¦ciser):
13. Num¨¦ro du document 14. Date de
15. Date
16. D¨¦livr¨¦ par
de voyage
d¨¦livrance
d'expiration
17. Adresse du domicile et adresse ¨¦lectronique du
demandeur
Num¨¦ro(s) de t¨¦l¨¦phone
Documents justificatifs:
¡õ Document de voyage
¡õ Moyens de subsistance
¡õ Invitation
¡õ Moyen de transport
¡õ Assurance-maladie en
voyage
¡õ Autres:
D¨¦cision concernant le
visa:
¡õ Refus¨¦
¡õ D¨¦livr¨¦:
¡õA
¡õC
¡õ VTL
Valable:
Du
18. R¨¦sidence dans un pays autre que celui de la nationalit¨¦ actuelle
¡õ Non
¡õ Oui. Autorisation de s¨¦jour ou ¨¦quivalent
N¡ã
Date d'expiration
au
*19. Profession actuelle
Nombre de jours:
Nombre d'entr¨¦es:
¡õ 1 ¡õ 2 ¡õ Multiples
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* 20. Nom, adresse et num¨¦ro de t¨¦l¨¦phone de l'employeur.
Pour les ¨¦tudiants, adresse de l'¨¦tablissement d'enseignement
21. Objet(s) principal(aux) du voyage:
¡õ Tourisme ¡õ Affaires ¡õ Visite ¨¤ la famille ou ¨¤ des amis ¡õ Culture ¡õ Sports ¡õ Visite
officielle
¡õ Raisons m¨¦dicales
¡õ ?tudes ¡õ Transit ¡õ Transit a¨¦roportuaire ¡õ Autre (¨¤ pr¨¦ciser)
22. ?tat(s) membre(s) de destination
23. ?tat membre de la premi¨¨re entr¨¦e
24. Nombre d'entr¨¦es demand¨¦es
¡õ Une entr¨¦e
¡õ Deux entr¨¦es
¡õ Entr¨¦es multiples
25. Dur¨¦e du s¨¦jour ou du transit pr¨¦vu
Indiquer le nombre de jours
*
Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas ¨ºtre remplies par les membres de la famille de ressortissants de
l'UE, de l'EEE ou de la Conf¨¦d¨¦ration suisse (conjoint, enfant ou ascendant d¨¦pendant) dans l'exercice de leur
droit ¨¤ la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Conf¨¦d¨¦ration
suisse doivent pr¨¦senter les documents qui prouvent ce lien de parent¨¦ et remplissent les cases n¡ã 34 et 35.
(x) Les donn¨¦es des cases 1 ¨¤ 3 doivent correspondre aux donn¨¦es figurant sur le document de voyage.
26. Visas Schengen d¨¦livr¨¦s au cours des trois derni¨¨res ann¨¦es
¡õ Non
¡õ Oui. Date(s) de validit¨¦ du
au
27. Empreintes digitales relev¨¦es pr¨¦c¨¦demment aux fins d'une demande de visa Schengen
¡õ Non
¡õ Oui. Date, si elle est connue
28. Autorisation d'entr¨¦e dans le pays de destination finale, le cas ¨¦ch¨¦ant
D¨¦livr¨¦e par
valable du
au
29. Date d'arriv¨¦e pr¨¦vue dans l'espace Schengen 30. Date de d¨¦part pr¨¦vue de l'espace
Schengen
*31. Nom et pr¨¦nom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les ?tats membres. ?
d¨¦faut, nom d'un ou des h?tels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les ?tats membres
Adresse et adresse ¨¦lectronique de la ou des personnes
qui invitent/du ou des h?tels/du ou des lieux
d'h¨¦bergement temporaire
T¨¦l¨¦phone et t¨¦l¨¦copieur
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*
32. Nom et adresse de l'organisation/entreprise h?te
T¨¦l¨¦phone et t¨¦l¨¦copieur de
l'entreprise/organisation
Nom, pr¨¦nom, adresse, t¨¦l¨¦phone, t¨¦l¨¦copieur et adresse ¨¦lectronique de la personne de
contact dans l'entreprise/organisation
*33. Les frais de voyage et de subsistance durant votre s¨¦jour sont financ¨¦s
¡õ par vous-m¨ºme
¡õ par un garant (h?te, entreprise,
organisation), veuillez pr¨¦ciser
¡õ vis¨¦ dans la case 31 ou 32
¡õ autres (¨¤ pr¨¦ciser):
Moyens de subsistance
¡õ Argent liquide
¡õ Ch¨¨ques de voyage
¡õ Carte de cr¨¦dit
¡õ H¨¦bergement pr¨¦pay¨¦
¡õ Transport pr¨¦pay¨¦
¡õ Autres (¨¤ pr¨¦ciser):
Moyens de subsistance
¡õ Argent liquide
¡õ H¨¦bergement fourni
¡õ Tous les frais sont financ¨¦s pendant le
s¨¦jour
¡õ Transport pr¨¦pay¨¦
¡õ Autres (¨¤ pr¨¦ciser):
34. Donn¨¦es personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE
ou de la Conf¨¦d¨¦ration suisse
Nom
Pr¨¦nom(s)
Date de naissance
Nationalit¨¦
Num¨¦ro du document de voyage
ou de la carte d'identit¨¦
35. Lien de parent¨¦ avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Conf¨¦d¨¦ration suisse
¡õ
¡õ
¡õ
¡õ
Conjoint
Enfant
Petit-fils ou petite-fille
Ascendant ¨¤ charge
36. Lieu et date
37. Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit¨¦
parentale/du tuteur l¨¦gal)
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Je suis inform¨¦ que les droits de visa ne sont pas rembours¨¦s si le visa est refus¨¦.
Applicable en cas de demande de visa ¨¤ entr¨¦es multiples (cf. case n¡ã 24).
Je suis inform¨¦ de la n¨¦cessit¨¦ de disposer d'une assurance-maladie en voyage ad¨¦quate pour mon premier s¨¦jour
et lors de voyages ult¨¦rieurs sur le territoire des ?tats membres.
En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir
les donn¨¦es requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas ¨¦ch¨¦ant, de prendre mes empreintes
digitales. Les donn¨¦es ¨¤ caract¨¨re personnel me concernant qui figurent dans le pr¨¦sent formulaire de demande de
visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiqu¨¦es aux autorit¨¦s comp¨¦tentes des ?tats
membres et trait¨¦es par elles, aux fins de la d¨¦cision relative ¨¤ ma demande de visa.
Ces donn¨¦es ainsi que celles concernant la d¨¦cision relative ¨¤ ma demande de visa, ou toute d¨¦cision d'annulation,
d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserv¨¦es dans le syst¨¨me d'information sur les visas
(VIS)1 pendant une p¨¦riode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorit¨¦s charg¨¦es des
visas, aux autorit¨¦s comp¨¦tentes charg¨¦es de contr?ler les visas aux fronti¨¨res ext¨¦rieures et dans les ?tats
membres, aux autorit¨¦s comp¨¦tentes en mati¨¨re d'immigration et d'asile dans les ?tats membres aux fins de la
v¨¦rification du respect des conditions d'entr¨¦e et de s¨¦jour r¨¦gulier sur le territoire des ?tats membres, aux fins de
l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande
d'asile et de la d¨¦termination de l'autorit¨¦ responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donn¨¦es seront
aussi accessibles aux autorit¨¦s d¨¦sign¨¦es des ?tats membres et ¨¤ Europol aux fins de la pr¨¦vention et de la d¨¦tection
des infractions terroristes et des autres infractions p¨¦nales graves, ainsi qu'aux fins des enqu¨ºtes en la mati¨¨re.
L'autorit¨¦ belge comp¨¦tente pour le traitement des donn¨¦es est le SPF Int¨¦rieur, Office des ?trangers, chauss¨¦e
d¡¯Anvers 59b ¨¤ 1000 Bruxelles.
Je suis inform¨¦(e) de mon droit d'obtenir aupr¨¨s de n'importe quel ?tat membre la notification des donn¨¦es me
concernant qui sont enregistr¨¦es dans le VIS ainsi que de l'?tat membre qui les a transmises, et de demander que les
donn¨¦es me concernant soient rectifi¨¦es si elles sont erron¨¦es ou effac¨¦es si elles ont ¨¦t¨¦ trait¨¦es de fa?on illicite. ?
ma demande expresse, l'autorit¨¦ qui a examin¨¦ ma demande m'informera de la mani¨¨re dont je peux exercer mon
droit de v¨¦rifier les donn¨¦es ¨¤ caract¨¨re personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des
voies de recours pr¨¦vues ¨¤ cet ¨¦gard par la l¨¦gislation nationale de l'?tat concern¨¦.
En Belgique, cette demande d¡¯informations doit ¨ºtre adress¨¦e au responsable du traitement (SPF Int¨¦rieur, Office des
?trangers, Direction Acc¨¨s et S¨¦jour, chauss¨¦e d¡¯Anvers 59B ¨¤ 1000 Bruxelles - ). Si celui-ci ne
donne pas suite ¨¤ ma demande de communication, de rectification ou de suppression des donn¨¦es me concernant
dans un d¨¦lai de 45 jours ou si je ne suis pas d¡¯accord avec un refus de rectification ou de suppression, je peux saisir
l¡¯autorit¨¦ de contr?le nationale (Commission de la protection de la vie priv¨¦e, rue de la Presse 35 ¨¤ 1000 Bruxelles
(), conform¨¦ment ¨¤ la loi du 8 d¨¦cembre 1992 relative ¨¤ la protection de la vie
priv¨¦e ¨¤ l'¨¦gard des traitements de donn¨¦es ¨¤ caract¨¨re personnel et ¨¤ ses arr¨ºt¨¦s d¡¯ex¨¦cution.
Je d¨¦clare qu'¨¤ ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compl¨¨tes. Je suis
inform¨¦(e) que toute fausse d¨¦claration entra?nera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a d¨¦j¨¤ ¨¦t¨¦
d¨¦livr¨¦, et peut entra?ner des poursuites p¨¦nales ¨¤ mon ¨¦gard en application du droit de l'?tat membre qui traite la
demande.
Je m'engage ¨¤ quitter le territoire des ?tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est d¨¦livr¨¦. J'ai ¨¦t¨¦
inform¨¦(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entr¨¦e sur le territoire europ¨¦en des ?tats
membres. Le simple fait qu'un visa m'ait ¨¦t¨¦ accord¨¦ n'implique pas que j'aurai droit ¨¤ une indemnisation si je ne
remplis pas les conditions requises ¨¤ l'article 5, paragraphe 1, du code fronti¨¨res Schengen et que l'entr¨¦e me soit
refus¨¦e. Le respect des conditions d'entr¨¦e sera v¨¦rifi¨¦ ¨¤ nouveau au moment de l'entr¨¦e sur le territoire europ¨¦en
des ?tats membres.
Lieu et date
Signature
(pour les mineurs, signature de l'autorit¨¦ parentale/du tuteur l¨¦gal)
20150611
1
Dans la mesure o¨´ le VIS est op¨¦rationnel.
................
................
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