Demande de visa National (D) Ce formulare est gratuit

[Pages:4]Consulat G?n?ral d'Italie

Demande de visa National (D)

Ce formulare est gratuit

1 Nom(s) / (x)

2. Nom(s) de famille ant?rieur(s) / (x)

3. Pr?nom(s) / (x)

4. Date de naissance (jour-mois-ann?e) 5. Lieu de naissance

7. Nationalit? actuelle

6. Pays de naissance

Nationalit? ? la naissance si diff?rente

8. Sexe

9. Etat civil

Masculin F?minin

C?libataire S?par?(e) Veuf(ve) Autre (veuillez pr?ciser)

Mari?(e) Divorc?(e)

10. Pour les mineurs : Nom, pr?nom, adresse (si diff?rente de celle du demandeur) et nationalit? de l'autorit? parentale/du tuteur l?gal

11 Num?ro national d'identit?, le cas ?ch?ant

12. Type du document

Passeport ordinaire Passeport de service Passeport sp?cial Autre document de voyage (? pr?ciser)

Passeport diplomatique Passeport officiel

13. Num?ro du document de 14. Date de d?livrance voyage

15. Date d'expiration

16. D?livr? par

17. Adresse du domicile et adresse ?lectronique du demandeur

Num?ro(s) de t?l?phone

18. R?sidence dans un pays autre que celui de la nationalit? actuelle

Non

Oui. titre de s?jour ou ?quivalent/

n.

Date d'expiration

19. Profession actuelle

20. Nom, adresse, num?ro de t?l?phone de l'employeur. Pour les ?tudiants, nom et adresse de l'?tablissement d'enseignement

21 Objet (s) principal (aux) du voyage :

Regroupement familial/Accompagnement familial

Motifs religieux

Sport/

Raisons m?dicales

?tudes

Travail autonome

Autre (? pr?ciser)

Mission Adoption

Diplomatique Travail subordonn?

(x) Les cases de 1 ? 3 sont ? remplir avec les informations indiqu?es dans le document de voyage.

PHOTO

........................................... Partie r?serv?e ? l'administration

Date d'introduction de la demande:

Num?ro de la demande de visa:

Demande introduite: aupr?s d'une

ambassade/d'un consulat aupr?s du CAC aupr?s d'un prestataire de

services aupr?s d'un interm?diaire

commercial Autre

Nom:

Responsable du dossier:

Nom de la personne qui a re?u le dossier au guichet:

Documents justificatifs:

Document de voyage Moyens de subsistance Invitation Moyen de transport Assurance maladie en voyage Autre

D?cision concernant le visa:

Refus? Refus? sur la base d'un signalement SIS non effa?able Dossier en suspend D?livr?

Type de visa: D

Nombre d'entr?es:

1 2 Multiples

Valable du

au

1

22. Ville de destination

23. ?tat membre de la premi?re entr?e

24. Nombre d'entr?es demand?es

Une entr?e Deux entr?es multiples

Entr?es

25. Dur?e du s?jour. Indiquer le nombre de jours (max. 365 jours)

26. Visa Schengen d?livr?s au cours des trois derni?res ann?es

Non

Oui. Valable du

au

27. Empreintes digitales relev?es pr?c?demment aux fins d?une demande de visa Schengen

Non Oui

Date, si elle est connue

28. Num?ro de l'autorisation d?livr?e aux fins du Regroupement Familial/Accompagnement Familiale/Travail Subordonn? (seulement si requise par la r?glementation r?gissant le type de visa demand?) D?livr? par le SUI (Sportello Unico per l'Immigrazione-Guichet Unique pour l'Immigration) de

Valable du

au

29. Date d?arriv?e pr?vue dans l?espace Schengen

30. Date de d?part pr?vue de l?espace Schengen (seulement pour les visas ayant une dur?e comprise entre 91 et 364 jours)

31. Nom et pr?nom de la personne qui a demand? le regroupement familial ou de l'employeur. En cas de visa pour adoption, motifs religieux, raisons m?dicales, sport, mission, veuillez indiquer l'adresse temporaire en Italie.

Adresse et adresse ?lectronique de la personne qui a demand? le regroupement familial ou de l'employeur.

T?l?phone et fax de la personne qui a demand? le regroupement familial ou de l'employeur.

32. Nom et adresse de l'entreprise/organisation qui invite T?l?phone et fax de l'entreprise/organisation

Nom, pr?nom, adresse, t?l?phone, fax et adresse ?lectronique de la personne de contact dans l'entreprise/organisation

33 Les frais de voyage et de subsistance durant votre s?jour sont financ?s

par vous-m?me

Moyens de subsistance

Argent liquide Ch?ques de voyage Carte de cr?dit H?bergement pr?pay? Transport pr?pay? Autres (? pr?ciser)

PAS N?CESSAIRE EN CAS DE DEMANDE DE VISA POUR : Regroupement familial, Accompagnement familial, Travail subordonn?/autonome, Mission, Diplomatique, Adoption.

par un garant (h?te, entreprise, organisation), veuillez pr?ciser se rapporter ? la case 31 ou 32

Autres (? pr?ciser)

Moyens de subsistance

Argent liquide H?bergement fourni Tous les frais sont financ?s pendant le s?jour Transport pay? Autres (? pr?ciser)

2

34. Donn?es personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'Union Europ?enne, de l'EEE ou de la Conf?d?ration suisse

Nom

Pr?nom (s)

Date de naissance

Nationalit?

Num?ro du document de voyage ou de la carte d'identit?

35. Lien de parent? avec un ressortissant de l'Union europ?enne, de l'EEE ou de la Conf?d?ration suisse

Conjoint Enfant

Autres descendants directs Ascendant ? charge

36. Lieu et date

37. Signature (pour les mineurs, signature de l?autorit? parentale/du tuteur l?gal)

Je suis inform? que les droits de visa ne sont pas rembours?s si le visa est refus?

En connaissance de cause, j?accepte ce qui suit: aux fins de l?examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donn?es requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas ?ch?ant, de prendre mes empreintes digitales. Les donn?es ? caract?re personnel me concernant qui figurent dans le pr?sent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiqu?es aux autorit?s comp?tentes italiennes et trait?es par elles, aux fins de la d?cision relative ? ma demande de visa. Ces donn?es ainsi que celles concernant la d?cision relative ? ma demande de visa, ou toute d?cision d?annulation ou d?abrogation de visa, seront saisies et conserv?es dans le syst?me d?information de la Repr?sentation diplomatique ou consulaire e du Minist?re des Affaires ?trang?res. Ces donn?es seront accessibles aux autorit?s charg?es des visas, aux autorit?s comp?tentes Schengen charg?es de contr?ler les visas aux fronti?res ext?rieures, aux autorit?s comp?tentes en mati?re d?immigration et d?asile dans les ?tats membres aux fins de la v?rification du respect des conditions d?entr?e et de s?jour r?guliers sur le territoire des ?tats membres, aux fins de l?identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l?examen d?une demande d?asile et de la d?termination de l?autorit? responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donn?es seront aussi accessibles aux autorit?s d?sign?es des ?tats membres et ? Europol aux fins de la pr?vention et de la d?tection des infractions terroristes et des autres infractions p?nales graves, ainsi qu?aux fins des enqu?tes en la mati?re.

Je suis inform?(e) de mon droit d'obtenir la notification des donn?es me concernant qui sont enregistr?es dans le syst?me d?information et de demander que les donn?es me concernant soient rectifi?es si elles sont erron?es ou effac?es si elles ont ?t? trait?es de fa?on illicite. ? ma demande expresse, l'autorit? qui a examin? ma demande m'informera de la mani?re dont je peux exercer mon droit de v?rifier les donn?es ? caract?re personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours pr?vues ? cet ?gard par la l?gislation nationale. L'autorit? de contr?le nationale des donn?es est le Garant pour la Protection des Donn?es Personnelles.

Je d?clare qu?? ma connaissance, toutes les indications que j?ai fournies sont correctes et compl?tes. Je suis inform?(e) que toute fausse d?claration entra?nera le rejet de ma demande ou l?annulation du visa s?il a d?j? ?t? d?livr?, et peut entra?ner des poursuites p?nales ? mon ?gard en application du droit de l??tat (article 331 CPP). Le simple fait qu?un visa m?ait ?t? accord? n?implique pas que j?aurai droit ? une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises ? l?article 5, paragraphe 1 du R?glement (UE) n. 562/2006 (Code Fronti?res Schengen) et de l'article 4 du D?cret-loi 286/98 et que l?entr?e me soit refus?e.

.ANNOTATIONS (partie r?serv?e ? l'administration)

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Lieu et date

Signature (pour les mineurs, signature de l?autorit? parentale/du tuteur l?gal)

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