La demande de visa - VFS Global

La demande de visa

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1. Nom(s) (selon le document de voyage)

2. Nom(s) de naissance / nom(s) ant?rieur(s)

:

3. Pr?nom(s) (selon le document de voyage)

:

4. Date de naissance

5. Lieu de naissance

7. Nationalit? (selon le document de

(jour-mois-ann?e)

voyage)

:

6. Pays de naissance

Nationalit? ? la naissance (si diff?rente)

8. Sexe Masculin F?minin

9. Etat Civil

C?libataire Mari?(e) Divorc?(e)

, :

Veuf (Veuve)

10. Num?ro national d'identit? (le cas ?ch?ant)

:

11. Type de document de voyage Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel Passeport sp?cial Autre document de voyage (? pr?ciser)

: C

12. Num?ro du document de voyage 13. Date de 14. Date

15. D?livr? par (selon le

D

d?livrance

d'expiration document de voyage)

:

16. Adresse du domicile et adresse ?lectronique du demandeur

__.__.____ 17. Num?ro(s) de t?l?phone __.__.____ au format international

:

18. R?sidence dans un pays autre que celui de la nationalit? actuelle Non Oui ? Autorisation de s?jour ou ?quivalent

Type, num?ro et autorit? de d?livrance:.................................................................... ........................................................................................................................................................ Validit? : du __.__.____ au __.__.____

19. Profession actuelle

': 1 2

:

:

:

20. Nom, adresse, num?ros de t?l?phone et de fax, adresse ?lectronique de l'employeur. Pour les ?l?ves et ?tudiants - nom, adresse, num?ros de t?l?phone et de fax, adresse ?lectronique de l'?tablissement d'enseignement.

():

, , :

21. Objet du voyage Transit Courte dur?e (au 90 jours) Longue dur?e (de 90 jours)

22. Nombre d'entr?es

une deux multiples

23. Visas d'entr?e en Ukraine pr?c?dents (d?livr?s au cours des trois derni?res ann?es) Non Oui ? Date(s) de validit? : du __.__.____ au __.__.____

24. Entr?e sur le territoire temporairement occup? de l'Ukraine en R?publique Autonome de Crim?e et ? la ville de S?bastopol apr?s le 10.06.2015 Non Oui ? Objet de voyage................................................................................................................................................................................

Autorit? de la d?livrance de l'autorisation sp?ciale: ......................................................................................................................... Validit? de l'autorisation sp?ciale : du __.__.____ au __.__.____

25. Autorisation d'entr?e dans le pays de destination finale (en cas de passage en transit par le territoire de l'Ukraine) Non Oui ? Nom de l'autorisation et Autorit? de sa d?livrance : .......................................................................................................................

Validit? : du __.__.____ au __.__.____ Dur?e du transit pr?vu du __.__.____ au __.__.____

26. Date d'arriv?e pr?vue en Ukraine

27. Date de d?part pr?vue de l'Ukraine 28. Dur?e du s?jour pr?vu en Ukraine du __.__.____ au __.__.____

29. Adresse du demandeur en Ukraine (nom de l'h?tel, num?ro de t?l?phone, fax, adresse ?lectronique)

30. Nom et pr?nom, date de naissance de la personne qui invite en Ukraine (adresse postale, num?ro de t?l?phone, adresse ?lectronique)

31. Nom de la personne morale qui invite en Ukraine (adresse postale, num?ro de t?l?phone, fax, adresse ?lectronique)

32. Nom et pr?nom de la personne ? contacter, repr?sentant de la personne morale qui invite en Ukraine (num?ro de t?l?phone, fax, adresse ?lectronique)

33. Les frais de voyage en Ukraine et subsistance sur son territoire sont financ?s

par vous-m?me

par une partie d'accueil

par une partie d'envoi

34. Nom et pr?nom, nationalit?, adresse postale, num?ro de t?l?phone, fax, adresse ?lectronique de la personne qui est l'un des parents

ou autre repr?sentant l?gal du mineur ou incapable

35. Lieu et date

36. Signature (pour le mineur / incapable, signature de l'autorit? parentale / du tuteur l?gal)

Je suis inform?(e) que les droits de visa ne sont pas rembours?s. En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit : aux fins de l'examen de ma demande de visa, les donn?es requises dans ce formulaire et la d?position d'une photo sont obligatoires ; les donn?es ? caract?re personnel me concernant qui figurent dans le pr?sent formulaire de demande de visa, ainsi que ma photo, seront communiqu?es aux autorit?s comp?tentes de l'Ukraine et trait?es par elles, aux fins de la d?cision relative ? ma demande de visa.

Je confirme avoir lu et compris tout ce qui pr?c?de. Je d?clare que toutes les indications que j'ai fournies dans cette demande sont correctes. Je suis conscient(e) que toute fausse d?claration entrainera le rejet de ma demande et le refus d'entr?e en Ukraine si le visa a d?j? ?t? d?livr?.

Je m'engage ? quitter le territoire de l'Ukraine avant la date de l'expiration du visa d?livr?. J'ai ?t? inform?(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entr?e sur le territoire de l'Ukraine. Le simple fait qu'un visa m'ait ?t? accord? n'implique pas que j'aurai droit ? une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises aux dispositions de la l?gislation de l'Ukraine et que l'entr?e me soit refus?e. Le respect des conditions d'entr?e sera v?rifi? au moment du passage de contr?le frontalier.

Lieu et date

Signature (pour le mineur / incapable, signature de l'autorit? parentale / du tuteur l?gal)

Le traitement des donn?es personnelles est effectu? conform?ment aux dispositions de la l?gislation ukrainienne dans le domaine de la protection des donn?es personnelles

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