FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA

Ambassade de la R?publique Gabonaise

pr?s le Canada

FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA

(Toutes les informations demand?es doivent obligatoirement ?tre fournies)

VISA APPLICATION FORM

(All requested information must be provided)

N? d'ordre :

1. IDENTITE DE L'INTERESSE (E) - APPLICANT'S IDENTITY

Nom(s) :...............................................................................................

Name(s):

PHOTO D'IDENTITE

Format max. 35 x 45 mm

Nom de jeune fille (pour dames mari?es) :.............................................................

Maiden name (for married women):

Pr?nom(s) :............................................................................................

First name(s):

Date de naissance :

Birth date:

J J M M A A A A D D M M Y Y Y Y

Sexe : M

F

Sex:

Lieu et pays de naissance :..........................................................................

Place of birth:

Nationalit? d'origine :...................................

Citizenship of birth:

Actuelle :..............................

Now:

Situation familiale : Mari?(e)

Marital status:

Married

C?libataire Divorc?(e) Veuf (veuve) S?par?(e)

Single

Divorced

Widower

Separated

Autre .................

Other

Nombre d'enfants :.................. Domicile habituel (adresse, ville, pays et t?l?phone portable) :...................

Number of children:

Permanent address (address, location, city, country and mobile phone):

......................................................................................................................................

Profession :.....................................................................................................................

Profession :

2. DATE D'ARRIVEE AU GABON :

Date of entry in Gabon:

J J M M A A A A D D M M Y Y Y Y

DATE DE DEPART :

Date of departure:

J J M M A A A A D D M M Y Y Y Y

3. NATURE ET DUREE DU VISA SOLLICITE - TYPE AND DURATION OF THE REQUESTED VISA

Nature du VISA:

Type of VISA:

Diplomatique

Diplomatic

Courtoisie

Courtesy

Tourisme

Tourism

Affaires

Business

Transit

Transit

Transit (vers quel pays) :....................................................... avec arr?t de ............... jours

Transit (to which country):

with stop of

days

Dur?e du s?jour :............. jours,

Duration of stay:

days,

1 mois

1 month

2 mois

2 months

3 mois

3 months

Si s?jour au Gabon :

If staying in Gabon:

chez un particulier

in a private home

dans un h?tel

in a hotel

autres ..............................

other

4. REFERENCES DU PASSEPORT ? PASSEPORT REFERENCES

N? du passeport :.................................

Passport number:

D?livr? le : .........................................

Date of issue:

D?livr? ? :.........................................................

Issued in:

Valable jusqu'au :.................................................

Expiry date:

Ambassade de la R?publique Gabonaise

pr?s le Canada

5. DONNEES SUPPLEMENTAIRES ? ADDITIONAL INFORMATION

Motifs d?taill?s du s?jour :.........................................................................................................

Detailed purpose of your stay:

Nombre d'entr?es demand?es :

Number of entries:

Entr?e unique :

Single entry:

Deux entr?es :

Two entries:

Entr?es multiples :

Multiples entries:

Avez-vous d?j? s?journ? au Gabon ? .................. Si oui, ? quelle date ?

Have you already stayed in Gabon? ..................

If yes, when?

J J M M A A A A D D M M Y Y Y Y

Indication pr?cise du lieu d'entr?e au Gabon :...............................................................................

Indicate precisely the port of entry to Gabon:

Indication de vos adresses, ville et n? de t?l?phone exacts au Gabon pendant que vous y s?journerez :

Indicate your address(es), location, city and phone during your stay in Gabon:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

S'il s'agit d'un voyage d'affaires, indiquez les noms et adresses, ville et n? de t?l?phone de vos partenaires, la nature et la dur?e du contrat :

If it is a business trip, please indicate the names and address(es), location, city, and phone of partners, the nature and duration of the contract:

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Vous engagez-vous ? n'accepter aucun emploi r?mun?r? ou au pair durant votre s?jour au Gabon, ? ne pas chercher ? vous y installer d?finitivement et ? quitter le territoire gabonais ? l'expiration du visa qui vous sera ?ventuellement accord? ? Do you undertake, during your stay in Gabon, not to accept any employment, paid or unpaid, or to try to settle there permanently and to leave the Gabonese territory on the expiration of the visa granted to you?

Oui

Non

Yes

No

Ma signature engage ma responsabilit? et m'expose, en sus des poursuites pr?vues par la loi en cas de fausse d?claration, ? me voir refuser tout visa ? l'avenir. My signature binds me and makes me liable to prosecution, in addition to any penalties imposed by law in case of false declaration and to refusal of my visa in the future.

Signature :

Lieu et date : ...........................................................................

Place and date:

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

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