FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA
Ambassade de la R?publique Gabonaise
pr?s le Canada
FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA
(Toutes les informations demand?es doivent obligatoirement ?tre fournies)
VISA APPLICATION FORM
(All requested information must be provided)
N? d'ordre :
1. IDENTITE DE L'INTERESSE (E) - APPLICANT'S IDENTITY
Nom(s) :...............................................................................................
Name(s):
PHOTO D'IDENTITE
Format max. 35 x 45 mm
Nom de jeune fille (pour dames mari?es) :.............................................................
Maiden name (for married women):
Pr?nom(s) :............................................................................................
First name(s):
Date de naissance :
Birth date:
J J M M A A A A D D M M Y Y Y Y
Sexe : M
F
Sex:
Lieu et pays de naissance :..........................................................................
Place of birth:
Nationalit? d'origine :...................................
Citizenship of birth:
Actuelle :..............................
Now:
Situation familiale : Mari?(e)
Marital status:
Married
C?libataire Divorc?(e) Veuf (veuve) S?par?(e)
Single
Divorced
Widower
Separated
Autre .................
Other
Nombre d'enfants :.................. Domicile habituel (adresse, ville, pays et t?l?phone portable) :...................
Number of children:
Permanent address (address, location, city, country and mobile phone):
......................................................................................................................................
Profession :.....................................................................................................................
Profession :
2. DATE D'ARRIVEE AU GABON :
Date of entry in Gabon:
J J M M A A A A D D M M Y Y Y Y
DATE DE DEPART :
Date of departure:
J J M M A A A A D D M M Y Y Y Y
3. NATURE ET DUREE DU VISA SOLLICITE - TYPE AND DURATION OF THE REQUESTED VISA
Nature du VISA:
Type of VISA:
Diplomatique
Diplomatic
Courtoisie
Courtesy
Tourisme
Tourism
Affaires
Business
Transit
Transit
Transit (vers quel pays) :....................................................... avec arr?t de ............... jours
Transit (to which country):
with stop of
days
Dur?e du s?jour :............. jours,
Duration of stay:
days,
1 mois
1 month
2 mois
2 months
3 mois
3 months
Si s?jour au Gabon :
If staying in Gabon:
chez un particulier
in a private home
dans un h?tel
in a hotel
autres ..............................
other
4. REFERENCES DU PASSEPORT ? PASSEPORT REFERENCES
N? du passeport :.................................
Passport number:
D?livr? le : .........................................
Date of issue:
D?livr? ? :.........................................................
Issued in:
Valable jusqu'au :.................................................
Expiry date:
Ambassade de la R?publique Gabonaise
pr?s le Canada
5. DONNEES SUPPLEMENTAIRES ? ADDITIONAL INFORMATION
Motifs d?taill?s du s?jour :.........................................................................................................
Detailed purpose of your stay:
Nombre d'entr?es demand?es :
Number of entries:
Entr?e unique :
Single entry:
Deux entr?es :
Two entries:
Entr?es multiples :
Multiples entries:
Avez-vous d?j? s?journ? au Gabon ? .................. Si oui, ? quelle date ?
Have you already stayed in Gabon? ..................
If yes, when?
J J M M A A A A D D M M Y Y Y Y
Indication pr?cise du lieu d'entr?e au Gabon :...............................................................................
Indicate precisely the port of entry to Gabon:
Indication de vos adresses, ville et n? de t?l?phone exacts au Gabon pendant que vous y s?journerez :
Indicate your address(es), location, city and phone during your stay in Gabon:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
S'il s'agit d'un voyage d'affaires, indiquez les noms et adresses, ville et n? de t?l?phone de vos partenaires, la nature et la dur?e du contrat :
If it is a business trip, please indicate the names and address(es), location, city, and phone of partners, the nature and duration of the contract:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Vous engagez-vous ? n'accepter aucun emploi r?mun?r? ou au pair durant votre s?jour au Gabon, ? ne pas chercher ? vous y installer d?finitivement et ? quitter le territoire gabonais ? l'expiration du visa qui vous sera ?ventuellement accord? ? Do you undertake, during your stay in Gabon, not to accept any employment, paid or unpaid, or to try to settle there permanently and to leave the Gabonese territory on the expiration of the visa granted to you?
Oui
Non
Yes
No
Ma signature engage ma responsabilit? et m'expose, en sus des poursuites pr?vues par la loi en cas de fausse d?claration, ? me voir refuser tout visa ? l'avenir. My signature binds me and makes me liable to prosecution, in addition to any penalties imposed by law in case of false declaration and to refusal of my visa in the future.
Signature :
Lieu et date : ...........................................................................
Place and date:
................
................
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