Jurisprudência do STJ sobre planos de saúde

Jurisprud¨ºncia do STJ sobre planos de sa¨²de

Lei n? 9.656/1998 e atos normativos da ANS

Ricardo Villas B?as Cueva

Ministro do Superior Tribunal de Justi?a

Roteiro

? Poder regulat¨®rio da Ag¨ºncia Nacional de Sa¨²de Suplementar

(ANS) conforme previsto na Lei n? 9.656/1998

? Precedentes

?

?

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Cobertura nos planos de sa¨²de

Manuten??o de aposentado e demitido sem justa causa em plano de sa¨²de coletivo

Migra??o de plano de sa¨²de e portabilidade de car¨ºncia

Mensalidades e custeio dos planos de sa¨²de

Poder regulat¨®rio da Ag¨ºncia Nacional de Sa¨²de Suplementar (ANS)

conforme previsto na Lei n? 9.656/1998

3

¡°Art. 1o Submetem-se ¨¤s disposi??es desta Lei as pessoas jur¨ªdicas de direito

privado que operam planos de assist¨ºncia ¨¤ sa¨²de, sem preju¨ªzo do

cumprimento da legisla??o espec¨ªfica que rege a sua atividade, adotando-se,

para fins de aplica??o das normas aqui estabelecidas, as seguintes defini??es:

(...)

¡ì 1o Est¨¢ subordinada ¨¤s normas e ¨¤ fiscaliza??o da Ag¨ºncia Nacional

de Sa¨²de Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto,

servi?o e contrato que apresente, al¨¦m da garantia de cobertura financeira

de riscos de assist¨ºncia m¨¦dica, hospitalar e odontol¨®gica, outras

caracter¨ªsticas que o diferencie de atividade exclusivamente financeira¡±

*Compet¨ºncia da ANS discriminada na Lei n? 9.961/2000

Cobertura nos Planos de Sa¨²de

4

Tratamento psicoter¨¢pico ¨C cobertura obrigat¨®ria das doen?as mentais com o

advento da Lei n? 9.656/1998

¡°Com o advento da Lei n? 9.656/1998, as doen?as mentais passaram a ter cobertura obrigat¨®ria nos

planos de sa¨²de. Necessidade, ademais, de articula??o dos modelos assistenciais p¨²blico, privado e

suplementar na ¨¢rea da Sa¨²de Mental, especialmente ap¨®s a edi??o da Lei n? 10.216/2001, a qual

promoveu a reforma psiqui¨¢trica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de

transtornos mentais.

Para os dist¨²rbios depressivos, a RN ANS n? 338/2013 estabeleceu a cobertura m¨ªnima obrigat¨®ria de

12 (doze) sess?es de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS n? 387/2015

majorou o n¨²mero de consultas anuais para 18 (dezoito).

Os tratamentos psicoter¨¢picos s?o cont¨ªnuos e de longa dura??o.

A quantidade de consultas psicoter¨¢picas que ultrapassar as balizas de custeio m¨ªnimo

obrigat¨®rio dever¨¢ ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usu¨¢rio, em regime

de coparticipa??o, aplicando-se, por analogia, com adapta??es, o que ocorre nas

hip¨®teses de interna??o em cl¨ªnica psiqui¨¢trica, especialmente o percentual de

contribui??o do benefici¨¢rio (arts. 16, VIII, da Lei n? 9.656/1998; 2?, VII e VIII, e 4?, VII, da

Resolu??o CONSU n? 8/1998 e 22, II, da RN ANS n? 387/2015).¡±

(REsp 1.679.190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS B?AS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em

26/09/2017, DJe 02/10/2017)

Cobertura nos Planos de Sa¨²de

5

Terapia ocupacional ¨C limita??o de 12 sess?es por ano ¨C desvantagem

exagerada

¡°H¨¢ abusividade na cl¨¢usula contratual ou em ato da operadora de plano de sa¨²de que

importe em interrup??o de tratamento de terapia por esgotamento do n¨²mero de sess?es

anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sa¨²de da ANS, visto que se

revela incompat¨ªvel com a equidade e a boa-f¨¦, colocando o usu¨¢rio (consumidor) em

situa??o de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

Utiliza??o da coparticipa??o para as consultas excedentes, como forma de evitar o

desequil¨ªbrio financeiro, entre presta??es e contrapresta??es. Valoriza-se, a um s¨® tempo, a

continuidade do saud¨¢vel e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor ¨¤

operadora o ?nus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prud¨ºncia como fator

moderador de utiliza??o dos servi?os privados de aten??o ¨¤ sa¨²de.¡±

(REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em

17/04/2018, DJe 20/04/2018)

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