Jurisprudência do STJ sobre planos de saúde
Jurisprud¨ºncia do STJ sobre planos de sa¨²de
Lei n? 9.656/1998 e atos normativos da ANS
Ricardo Villas B?as Cueva
Ministro do Superior Tribunal de Justi?a
Roteiro
? Poder regulat¨®rio da Ag¨ºncia Nacional de Sa¨²de Suplementar
(ANS) conforme previsto na Lei n? 9.656/1998
? Precedentes
?
?
?
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Cobertura nos planos de sa¨²de
Manuten??o de aposentado e demitido sem justa causa em plano de sa¨²de coletivo
Migra??o de plano de sa¨²de e portabilidade de car¨ºncia
Mensalidades e custeio dos planos de sa¨²de
Poder regulat¨®rio da Ag¨ºncia Nacional de Sa¨²de Suplementar (ANS)
conforme previsto na Lei n? 9.656/1998
3
¡°Art. 1o Submetem-se ¨¤s disposi??es desta Lei as pessoas jur¨ªdicas de direito
privado que operam planos de assist¨ºncia ¨¤ sa¨²de, sem preju¨ªzo do
cumprimento da legisla??o espec¨ªfica que rege a sua atividade, adotando-se,
para fins de aplica??o das normas aqui estabelecidas, as seguintes defini??es:
(...)
¡ì 1o Est¨¢ subordinada ¨¤s normas e ¨¤ fiscaliza??o da Ag¨ºncia Nacional
de Sa¨²de Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto,
servi?o e contrato que apresente, al¨¦m da garantia de cobertura financeira
de riscos de assist¨ºncia m¨¦dica, hospitalar e odontol¨®gica, outras
caracter¨ªsticas que o diferencie de atividade exclusivamente financeira¡±
*Compet¨ºncia da ANS discriminada na Lei n? 9.961/2000
Cobertura nos Planos de Sa¨²de
4
Tratamento psicoter¨¢pico ¨C cobertura obrigat¨®ria das doen?as mentais com o
advento da Lei n? 9.656/1998
¡°Com o advento da Lei n? 9.656/1998, as doen?as mentais passaram a ter cobertura obrigat¨®ria nos
planos de sa¨²de. Necessidade, ademais, de articula??o dos modelos assistenciais p¨²blico, privado e
suplementar na ¨¢rea da Sa¨²de Mental, especialmente ap¨®s a edi??o da Lei n? 10.216/2001, a qual
promoveu a reforma psiqui¨¢trica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais.
Para os dist¨²rbios depressivos, a RN ANS n? 338/2013 estabeleceu a cobertura m¨ªnima obrigat¨®ria de
12 (doze) sess?es de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS n? 387/2015
majorou o n¨²mero de consultas anuais para 18 (dezoito).
Os tratamentos psicoter¨¢picos s?o cont¨ªnuos e de longa dura??o.
A quantidade de consultas psicoter¨¢picas que ultrapassar as balizas de custeio m¨ªnimo
obrigat¨®rio dever¨¢ ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usu¨¢rio, em regime
de coparticipa??o, aplicando-se, por analogia, com adapta??es, o que ocorre nas
hip¨®teses de interna??o em cl¨ªnica psiqui¨¢trica, especialmente o percentual de
contribui??o do benefici¨¢rio (arts. 16, VIII, da Lei n? 9.656/1998; 2?, VII e VIII, e 4?, VII, da
Resolu??o CONSU n? 8/1998 e 22, II, da RN ANS n? 387/2015).¡±
(REsp 1.679.190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS B?AS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em
26/09/2017, DJe 02/10/2017)
Cobertura nos Planos de Sa¨²de
5
Terapia ocupacional ¨C limita??o de 12 sess?es por ano ¨C desvantagem
exagerada
¡°H¨¢ abusividade na cl¨¢usula contratual ou em ato da operadora de plano de sa¨²de que
importe em interrup??o de tratamento de terapia por esgotamento do n¨²mero de sess?es
anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sa¨²de da ANS, visto que se
revela incompat¨ªvel com a equidade e a boa-f¨¦, colocando o usu¨¢rio (consumidor) em
situa??o de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.
Utiliza??o da coparticipa??o para as consultas excedentes, como forma de evitar o
desequil¨ªbrio financeiro, entre presta??es e contrapresta??es. Valoriza-se, a um s¨® tempo, a
continuidade do saud¨¢vel e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor ¨¤
operadora o ?nus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prud¨ºncia como fator
moderador de utiliza??o dos servi?os privados de aten??o ¨¤ sa¨²de.¡±
(REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em
17/04/2018, DJe 20/04/2018)
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