Diagnóstico e tratamento de Sialolitíase: Relato de Caso

Relato de Caso

Diagn?stico e tratamento de Sialolit?ase: Relato de Caso

Diagnosis and treatment of Sialolithiasis: Case Report

Fernanda Britto de Melo Silva Graduada em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense, Niter?i / RJ, Brasil

B?rbara de Oliveira Nogueira P?s-graduanda em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade

Adriana Terezinha Neves Novellino Alves Doutora em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense, Niter?i / RJ, Brasil e professora da disciplina de Diagn?stico Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, Niter?i / RJ, Brasil

Marcelo Jos? Pinheiro Guedes de Uzeda Mestre e doutorando em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense, Niter?i / RJ, Brasil e Professor de Cirurgia Bucal da Universidade Igua?u, Nova Igua?u / RJ, Brasil

Rodrigo Figueiredo de Brito Resende Doutor em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense, Niter?i / RJ, Brasil e professor da disciplina de Cirurgia oral menor da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, Niter?i / RJ, Brasil

ENDERE?O PARA CORRESPOND?NCIA Fernanda Britto de Melo Silva Rua Ministro Viveiros de Castro, 82/ 601 ? Copacabana Rio de Janeiro ? RJ ? Brasil. CEP: 22021-010 E-mail: fernandabrittodemelo2@ Telefone: +5521998177665

RESUMO Sialolitos s?o estruturas calcificadas, que se desenvolvem no interior do sistema ductal salivar, em decorr?ncia da deposi??o de sais de c?lcio ao redor de um ac?mulo de restos org?nicos no l?men do ducto glandular. Acometem, com mais assiduidade, a gl?ndula submandibular e s?o a causa mais comum de inflama??es agudas ou cr?nicas nas gl?ndulas salivares maiores. Manifestam-se, com maior frequ?ncia, em indiv?duos adultos de meia-idade, e os sinais e sintomas mais comuns s?o a dor e a tumefa??o local. Podem ser evidenciados por radiografias convencionais, tomografia computadorizada, resson?ncia magn?tica, ultrassonografia, cintilografia, sialoendoscopia e sialografia. O tratamento inclui a elimina??o espont?nea mediante orienta??es ou uso de medicamentos, ou a remo??o cir?rgica do sialolito, sendo necess?ria, em alguns casos, a ex?rese da pr?pria gl?ndula. Este trabalho tem como objetivo relatar o caso cl?nico do paciente S.L.M, 44 anos de idade, sexo feminino, caucasiana, atendida na cl?nica de Cirurgia Bucal da Universidade Federal Fluminense, apresentando um sialolito no sistema ductal da gl?ndula submandibular do lado esquerdo. A paciente foi submetida ? remo??o cir?rgica do sialolito sob anestesia local, sem maiores intercorr?ncias. Palavras-Chave: Sialolit?ase; Gl?ndula submandibular; Tratamento.

ABSTRACT Sialolites are calcified structures that develop inside the salivary ductal system, due to the deposition of calcium salts around an accumulation of organic remains in the lumen of the glandular duct. They have a more frequent involvement of the submandibular gland and are the most common cause of acute or chronic inflammation in the major salivary glands. They occur more frequently in middle-aged adult patients and the most common signs and symptoms are local pain and swelling. They can be evidenced by conventional radiography, computed tomography, MRI, ultrasonography, scintigraphy, sialoendoscopy and sialography. Treatment includes spontaneous elimination, from guidelines or use of medications, or surgical removal of sialolite, in some cases, the excision of the gland itself. This study aims to report the clinical case of the patient S.L.M, 44 years old, female, Caucasian, attended at the Oral Surgery Clinic of the Federal Fluminense University, presenting a sialolite in the ductal system of the left submandibular gland. The patient was submitted to surgical removal of the sialolite, under local anesthesia, without major intercurrences. Keywords: Salivary Gland Calculi; Submandibular gland; Therapy

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INTRODU??O

Os sialolitos s?o estruturas calcificadas, que se desenvolvem no interior do sistema ductal ou ?cino de gl?ndulas salivares. S?o capazes de impedir ou limitar o fluxo salivar e levar ? aus?ncia de secre??o salivar na gl?ndula afetada pela obstru??o de seus ductos terminais.1 Dentre as patologias que acometem as gl?ndulas salivares, estima-se que a sialolit?ase representa cerca de 30% das altera??es em gl?ndulas, com maior incid?ncia na gl?ndula submandibular (83 a 94%), seguida da gl?ndula par?tida (4 a 10%) e sublingual (1 a 7%). Sua ocorr?ncia nas gl?ndulas salivares menores ? rara.2

Embora a etiologia do c?lculo salivar permane?a indefinida, acredita-se que sua forma??o ocorre mediante da deposi??o de sais de c?lcio ao redor de um nicho central de c?lulas epiteliais descamadas, bact?rias, corpos estranhos ou produtos de decomposi??o bacteriana, associados ? reten??o salivar. Esse processo ocorre devido a fatores morfoanat?micos, como ductos salivares estreitos e tortuosos, ou ? composi??o da pr?pria saliva com altas concentra??es de sais de c?lcio e fosfato.3

A sialolit?ase ? mais comum entre adultos jovens e de meia-idade. Pode, tamb?m, acometer as mais diversas faixas et?rias. 3 Os sialolitos s?o encontrados com maior incid?ncia no sexo masculino, n?o havendo predile??o por qualquer etnia. 4

Os pequenos sialolitos permitem a passagem da saliva atrav?s do ducto, podendo ser assintom?ticos. No entanto, os de tamanhos maiores podem obstruir completamente a passagem de saliva, reduzindo o seu fluxo, gerando dor, edema e eventual infec??o da gl?ndula salivar envolvida.1

O diagn?stico pode ser obtido mediante exame cl?nico associado a exames de imagem como a radiografia oclusal. Ao exame radiogr?fico, os sialolitos apresentam-se como uma massa radiopaca devido ? natureza calcificada dos sais de c?lcio dos sialolitos. No entanto, h? alguns casos em que essas imagens n?o podem ser vistas atrav?s de radiografias convencionais, gra?as ao baixo grau de calcifica??o presente em determinadas les?es. Clinicamente, os sialolitos localizados nos 2/3 anteriores do ducto da gl?ndula submandibular s?o facilmente palpados intraoralmente. 5

A sialografia est? entre os exames que podem ser solicitados e aponta o local exato onde est? localizada a obstru??o. Isso ocorre, uma vez

que permite a visualiza??o de todo o ducto a partir da introdu??o de um composto org?nico iodado, que apresenta caracter?stica radiodensa, como o Lipiodol Ultra Fluido (UF), no ducto excretor gl?ndular.6 A cintilografia, ultrassonografia, sialoendoscopia e tomografia computadorizada s?o consideradas, ainda, grandes auxiliares no diagn?stico dessa patologia glandular, uma vez que o diagn?stico correto e o tratamento imediato diante da presen?a de c?lculos salivares s?o fundamentais para a recupera??o da fun??o do paciente.7

Os sialolitos pequenos presentes em gl?ndulas salivares maiores podem, algumas vezes, ser tratados de forma conservadora, com massagens leves na gl?ndula em uma tentativa de ordenar o c?lculo para o orif?cio do ducto. Os sialogogos (medicamentos que estimulam o fluxo salivar), calor ?mido e aumento da ingest?o de l?quidos tamb?m podem promover a elimina??o do c?lculo. Os grandes sialolitos usualmente requerem remo??o cir?rgica 3

RELATO DE CASO

Paciente S.L.M, sexo feminino, 44 anos de idade, leucoderma compareceu ? cl?nica de Cirurgia oral menor da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense encaminhada por seu dentista cl?nico. A queixa principal era de dor na regi?o submandibular do lado esquerdo, com tempo de evolu??o de aproximadamente 21 dias.

Ao exame f?sico, notou-se um aumento de volume palp?vel, endurecido e bem circunscrito na regi?o de gl?ndula submandibular esquerda. No exame intraoral, foi poss?vel visualizar aumento de volume localizado em soalho bucal, endurecido e m?vel ? palpa??o, al?m de menor quantidade de saliva advinda do ducto ipsilateral. Durante anamnese, a paciente relatou ao profissional que n?o fazia uso de qualquer tipo de droga e n?o era portadora de qualquer doen?a sist?mica.

A avalia??o radiogr?fica foi realizada atrav?s de tomografia computadorizada do tipo FanBeam, para a avalia??o do ducto e da gl?ndula submandibular acometida. Detectou-se a presen?a do c?lculo pr?ximo ? sa?da do ducto de Wharton, confirmando o seu diagn?stico cl?nico.

No planejamento cir?rgico, optou-se pela remo??o do sialolito sob anestesia local, em ambiente ambulatorial.

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Inicialmente, foi realizada antissepsia da cavidade oral por meio de bochecho com digluconato de clorexidina a 0,12% (Periogard Colgate? Nova Iorque, Nova Iorque, EUA) por um minuto e, extraoral, com a utiliza??o de sab?o de clorexidina a 4% (Riohex Rioqu?mica? Duque de Caxias - RJ). Em seguida, realizou-se aposi??o do campo cir?rgico e bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual com 1,8 mL de Cloridrato de Mepivaca?na 2% com epinefrina 1:100.000 (Mepiadre 100 - DFL? Rio de Janeiro ? RJ Brasil), aguardado cerca de quinze minutos para o in?cio do procedimento.

Ap?s a paciente relatar a falta de sensibilidade em regi?o do soalho bucal, um ponto simples de reparo foi confeccionado com fio de seda 3-0 e agulha 3/8 triangular (Ethicon? Somerville -Nova Jersey EUA), para que n?o ocorresse o deslocamento proximal do sialolito. Utilizou-se uma l?mina n?mero 15 (Medblade Med Goldman? S?o Jos? ? SC Brasil) para realizar a incis?o com cerca de dois cent?metros em seu maior di?metro. Sobre ela, foi realizada uma pequena divuls?o subsequente, fazendo com que o deslocamento do sialolito fosse imediato, possibilitando visualiza??o total da loja cir?rgica. Ap?s a remo??o completa da les?o, a loja cir?rgica foi constantemente irrigada com soro fisiol?gico 0,9% (Eurofarma? Rio de Janeiro ? RJ Brasil), seguindo-se da revis?o da hemostasia. A s?ntese tecidual foi, ent?o, realizada, utilizando-se fio de seda 3-0 agulha 3/8 triangular (Ethicon? Somerville -Nova Jersey EUA).

Para o per?odo p?s-operat?rio, foram prescritos por um per?odo de quarenta e oito horas ap?s o procedimento: anti-inflamat?rio n?o esteroidal (Nimesulida - 100mg de doze em doze horas) e analg?sico de a??o perif?rica (Dipirona 1g de seis em seis horas).

O material coletado na cirurgia foi condicionado em formol tamponado a 3,7 % e encaminhado para o exame histopatol?gico no laborat?rio de biotecnologia aplicada (LABA ? Setor Histologia) da Universidade Federal Fluminense, onde, ap?s o per?odo de sete dias, o laudo emitido foi de Sialolito de gl?ndula submandibular esquerda.

Em acompanhamento p?s-operat?rio de sete dias, a paciente seguiu sem altera??es, n?o havendo relato da presen?a de sangramento na regi?o, dor ou qualquer tipo de inc?modo. Os sinais cl?nicos de infec??o e/ou inflama??o inexistiam e, assim, a sutura foi removida. A paciente retornou

para acompanhamento na cl?nica da faculdade, no terceiro m?s e no sexto m?s de p?s-operat?rio, sem presen?a de sinais cl?nicos de recidiva da les?o, ou mesmo, de altera??es na saliva??o. Ap?s o per?odo de vinte e quatro meses, encontra-se em acompanhamento ambulatorial, com sa?de oral est?vel.

Figura 1 - A. Aumento de volume extraoral em regi?o submandibular esquerda. Figura 1: B. Aumento de volume intraoral em soalho bucal.

Figura 2 - Tomografia computadorizada FanBeam mostra a imagem de massa radiopaca na regi?o submandibular esquerda.

Figura 3 - A.Transoperat?rio ap?s incis?o e divuls?o. Deslocamento imediato do sialolito B. Sialolito retirado de regi?o submandibular de aproximadamente 3 cm em seu maior di?metro. C. Loja cir?rgica ap?s remo??o do sialolito.

DISCUSS?O Epidemiologicamente, a maioria dos sialo-

litos tem origem na gl?ndula submandibular, sendo a mais acometida, quando comparada ?s demais gl?ndulas.1 Os sialolitos s?o encontrados com maior incid?ncia, no sexo masculino, n?o havendo

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predile??o por qualquer etnia. 4 O caso relatado no presente trabalho corrobora a literatura em rela??o ao s?tio acometido, pois a paciente apresentava sialolito em gl?ndula submandibular.

Os sintomas da sialolit?ase variam muito de acordo com a localiza??o do c?lculo e a press?o provocada por sua capacidade de impedir a fun??o secretora da gl?ndula. Com rela??o ?s les?es, podem se apresentar m?ltiplas ou ?nicas, sendo a dimens?o do c?lculo bem vari?vel.1 No entanto, sialolitos com mais de 1cm s?o raros, e sua forma pode auxiliar na localiza??o. Na maioria das vezes, o sialolito se apresenta em formato cil?ndrico quando habita o ducto e mais arredondado quando est? no corpo glandular.8 Nesse caso relatado, durante o exame cl?nico, a paciente queixou-se de dor e aumento de volume intraoral na regi?o submandibular esquerda. O c?lculo se apresentava como uma les?o ?nica com 3,0 cm em seu maior di?metro.

O m?todo mais utilizado para diagnosticar a sialolit?ase ? a associa??o dos exames cl?nico e radiogr?fico. 9 As radiografias auxiliam no reconhecimento inicial, sendo as mais comuns a oclusal, a periapical e a panor?mica. 6 Radiograficamente, os sialolitos se apresentam como massas radiopacas arredondadas ou ligeiramente alongadas.9 No presente caso, a avalia??o foi feita atrav?s de tomografia computadorizada do tipo Fan Beam. A indica??o desse tipo de exame pode ser justificada pela possibilidade de visualiza??o do ducto e da gl?ndula submandibular acometida, em que foi detectada a presen?a do c?lculo pr?ximo ? sa?da do ducto de Wharton, confirmando o seu diagn?stico cl?nico.

Na maioria dos casos de sialolit?ase, a anamnese, os exames intra orais, extraorais e radiogr?ficos s?o suficientes para fechar o diagn?stico, tornando raros os estudos que fazem exame histopatol?gico. H? casos em que podem ser visualizadas partes do ducto. Isso ocorre quando ? realizada a sua remo??o juntamente com o sialolito. Se o ducto associado tamb?m for removido, frequentemente mostrar? metaplasia de c?lulas escamosas, onc?ticas ou mucosas. Al?m disso, ? evidente uma inflama??o periductal.3 No caso relatado, ao exame histopatol?gico, foi poss?vel observar calcifica??es com lamina??es conc?ntricas circundando um ninho amorfo.

O tratamento da sialolit?ase pode variar de acordo com o tamanho e o local da

calcifica??o. 9 Pequenos c?lculos, incapazes de obstruir completamente a passagem dos ductos, costumam ser assintom?ticos, logo n?o necessitam de uma interven??o invasiva. Opta-se por estimular a produ??o de saliva, buscando expulsar naturalmente o sialolito. Por outro lado, os c?lculos maiores podem ocluir a passagem do ducto, a que gera incha?o, dor e infec??o da gl?ndula envolvida, tendo como indica??o sua retirada cir?rgica atrav?s de acesso intra oral, extraoral ou endoscopicamente, dependendo da experi?ncia do cirurgi?o.10 Quando o sialolito se encontra na metade anterior do sistema ductal, o tratamento de escolha consiste, geralmente, em remov?-lo atrav?s do acesso intraoral, e a incis?o ? feita sobre a posi??o do c?lculo. 4-8-9 O presente trabalho aplicou a conduta descrita anteriormente, obtendo um resultado adequado e satisfat?rio.

CONCLUS?ES Um exame cl?nico cuidadoso e detalhado

somado ? escolha do exame por imagem devem ser realizados para um diagn?stico precoce e preciso. A escolha do tratamento deve ter como base o tamanho, a localiza??o do c?lculo, a presen?a de infec??o na gl?ndula associada e, principalmente, a correta realiza??o da t?cnica e a experi?ncia do profissional. Sempre que poss?vel, ? interessante optar por m?todos menos invasivos com o objetivo de evitar o desconforto de uma cirurgia para o paciente e poss?veis les?es a estruturas nobres. No caso cl?nico apresentado os resultados obtidos foram adequados e condizentes com a literatura avaliada. No entanto, nenhuma t?cnica deve ser tomada como regra geral, uma vez que cada caso possui suas particularidades anat?micas, histol?gicas, fisiol?gicas, as quais se relacionam diretamente com o tipo de tratamento.

1.

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