CONADI | Corporación Nacional de Desarrollo Indígena



36830-328295 ANEXO IIDECLARACION JURADAFORMULARIO POSTULACION PCI O COMUNIDAD INDIGENACONCURSO P?BLICO DENOMINADO SUBSIDIO PARA LA ADQUISICION DE DERECHOS DE AGUAS POR IND?GENAS REGION DE LA ARAUCANIA, A?O 2021TIPO DE POSTULACION (Marque con una x, según corresponda) COMUNIDAD ………… PARTE COMUNIDAD …………… ANTECEDENTES DEL POSTULANTENOMBRE PCI O COMUNIDAD INDIGENARUT COMUNIDADN° PERSONALIDAD JUR?DICAN° DE REGISTRO RECEPTORES DE FONDOS PUBLICOSNOMBRE REPRESENTANTE LEGALRUN DEL REPRESENTANTE LEGAL COMUNASECTORTELEFONO DE CONTACTOCORREO ELECTRONICOCOORDENADAS DE REFERENCIA DEL REPRESENTANTE LEGAL: COORDENADA - N:……………………………………..COORDENADA - E:………………………………………(UTM, USO, DATUM)2.- INDICAR, SI HA SIDO BENEFICIARIO A?OS ANTERIORES POR ESTE MISMO CONCURSO: SI….. NO…….SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, SE?ALAR:LTS/SEGUNDO………………… FOJAS……………… N°……………………. A?O……………………3. ANTECEDENTES DEL POSTULANTE Y DEL PREDIO A BENEFICIAR EN LA PRESENTE POSTULACION.En el caso de postulaciones comunitarias, indicar los antecedentes en la primera fila.N°NOMBRE COMPLETO DE LA PCI, COMUNIDAD INDIGENA O DEL SOCIO POSTULANTERUTAntecedentes del predio a Beneficiar.Ha sido beneficiario de este Subsidio a?os anteriores.Posee DAA (debe adjuntar documentación)1.-ROL SII _______NOMBRE_______SUP_________SI ______NO_______SI ______NO_______2.-ROL SII _______NOMBRE_______SUP_________SI ______NO_______SI ______NO_______3.-ROL SII _______NOMBRE_______SUP_________SI ______NO_______SI ______NO_______4.-ROL SII _______NOMBRE_______SUP_________SI ______NO_______SI ______NO_______5.-ROL SII _______NOMBRE_______SUP_________SI ______NO_______SI ______NO_______(En caso de ser necesario insertar otra hoja/en el caso de postulaciones a título comunitario, solo se debe indicar el nombre completo de la comunidad indígena postulante)4.- CARACTERIZAR USO ACTUAL DEL PREDIO Y DESCRIBIR POTENCIAL USO FUTURO, PROYECTADO CON DERECHOS DE AGUA:COORDENADAS DEL PREDIO: COORDENADA - N:……………………………………..COORDENADA - E:………………………………………(UTM, USO, DATUM)5.- ANTECEDENTES DEL OFERENTE Y DE LOS DERECHOS DE AGUA POTENCIAL A ADQUIRIR NOMBRE DEL OFERENTE Y/O REPRESENTANTE LEGAL ?DOMICILIO?TELEFONO DE CONTACTO Y CORREO ELECTRONICO?NOMBRE DEL CAUCE?CAUDAL DISPONIBLE?LTS/SEGUNDOINSCRIPCION DE LOS DERECHOS DE AGUAFOJAS……………… N°……………………. A?O……………………CONSERVADOR DE BIENES RAICESTIPO DE USO DEL DERECHOTIPO DE EJERCICIO DEL DERECHOCOORDENADAS DEL PUNTO DE CAPTACION: COORDENADA - N:……………………………………..COORDENADA - E:………………………………………(UTM, USO, DATUM)6.- SOBRE EL ESTABLECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO Debe ingresar la información de todas las familias que postulan al beneficio, para el caso de postulaciones de parte de comunidades indígenas y comunidades indígenas, se?alar las situaciones que más de repiten entre los socios que la conforman (moda). (marcar con una “X” según corresponda)NOMBRE COMPLETO DE LA PCI, COMUNIDAD INDIGENA O DEL SOCIO POSTULANTEAcarreo o Reparto de Agua vía camión aljibe de servicio estatalBomba o sistema gravitacional con agua fuera de la casa Bomba o sistema gravitacional con agua dentro de la casaAPR o Abasto de Agua(En caso de ser necesario insertar otra hoja)7.- CONDICIONES SANITARIAS DE LAS FAMILIAS POSTULANTES - ELIMINACI?N DE EXCRETASDebe ingresar la información de todas las familias que postulan al beneficio, para el caso de postulaciones de parte de comunidades indígenas y comunidades indígenas, se?alar las situaciones que más de repiten entre los socios que la conforman (moda). (marcar con una “X” según corresponda)NOMBRE COMPLETO DE LA PCI, COMUNIDAD INDIGENA O DEL SOCIO POSTULANTEPozo NegroFosa Séptica Alcantarillado8.- UBICACI?N SIMPLE DEL PREDIO A BENEFICIAR Relatar de manera simple como llegar al predio, se?alando la distancia en km. desde la ciudad o localidad más cercana al predio, determinando puntos de referencia (escuelas, iglesias, posta, sede, paraderos, etc.) y en lo posible coordenadas.-Declaro conocer y aceptar las Bases del Concurso Público denominado “Subsidio para la adquisición de Derechos de Aguas para Indígenas, Región de La Araucanía, a?o 2021”, ateniéndome irrestrictamente a ellas. -Declara que SI____ NO _____ he sido beneficiario del Subsidio de Compra de Derechos de Agua de la CONADI. -Que, autorizo a la CONADI y sus equipos evaluadores a realizar la verificación de mis antecedentes y realizar supervisiones en mi predio. -Hago la presente declaración para ser presentada al Concurso Público denominado “Subsidio para la adquisición de Derechos de Aguas para Indígenas, Región de La Araucanía, a?o 2021”.NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGALRUTFIRMA DEL REPRESENTANTE ................
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