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REQUERIMENTO PARA CONCESS?O /RENOVA??O DA ANOTA??O DE RESPONSABILIDADE T?CNICA DO PLANO DE GERENCIAMENTO DE RES?DUOS DE SERVI?OS DE SA?DE– PGRSSNome Fantasia/Unidade:______________________________________________________________________Raz?o Social: ______________________________________________________________________________CNES:_________________ CNPJ:____________________________ Representante Legal:_______________________________________________Cargo:____________________*Entidade Gestora:________________________________________________ CNPJ_____________________ Representante Legal: _______________________________________________Cargo:____________________ Endere?o: ____________________________________________________________________ N°: _________Bairro: ___________________________________ Município: ______________________________________Estado: Minas Gerais CEP: _______________ Telefone: _______-_______________e-mail institucional: ______________________________Horário de funcionamento: ____________________Natureza da entidade Gestora: ( ) Pública ( ) Privada ( ) Filantrópica* Preencher somente se a gest?o do servi?o n?o for própria.II- Responsável Técnico:Nome:_______________________________________________________ N° do Coren-MG: _________-ENF, carteira válida até: ____/_____/_______.Endere?o: __________________________________________________________________________Horário de Trabalho: _____________________________________Carga horária semanal: __________ Tel: _______________________E-mail: _________________________________________________ ( ) Diarista ( ) Plantonista ( ) Outro, especificar:_____________________________________________________________________________________________________________________________Outros Vínculos: (Caso tenha outros vínculos preencha os campos abaixo)a) Empresa/Institui??o: ____________________________Endere?o: __________________________________Telefone: _______________________________Endere?o eletr?nico: ___________________________Setor:_______________________________________________________ Carga horária semanal: __________ ( ) Diarista ou ( ) Plantonista b) Empresa/Institui??o: ____________________________Endere?o: __________________________________Telefone: _______________________________Setor:_______________________________________________________ Carga horária semanal: __________ ( ) Diarista ou ( ) Plantonista Requer: ( ) Concess?o ou ( ) Renova??oda Anota??o de Responsabilidade Técnica – ART e Certid?o de Responsabilidade Técnica - CRT para o exercício de:( ) Elabora??o,( ) Gerenciamento do PGRSS, sendo o volume médio de resíduos de ____________ litros/dia. ( ) Isen??o das taxas de ART e emiss?o de CRT por se tratar de institui??o pública/filantrópica (marcar apenas quando público/filantrópico e juntar documenta??o comprobatória dentro da validade).Declaro para todos os fins que estou quite com as obriga??es eleitorais, bem como com as anuidades em todas as categorias em que tenho inscri??o. Em caso de deixar de responder tecnicamente pelo servi?o, estou ciente que deverei comunicar formalmente o Coren-MG do fato._______________________________ Responsável Técnico Assinatura/Carimbo________________________________________________________________________________________Representante Legal da Empresa/Institui??o responsável pela gest?o. (Prefeito, Secretário, Diretor, Presidente, Sócio ou outro):4234815102870_________________________Assinatura/Carimbo_________________________Assinatura/Carimbo2171700102870_________________________Local_________________________Local144780102870_______/________/_________Data_______/________/_________DataOBS: Documentos incompletos entregues pessoalmente n?o ser?o protocolados, e os recebidos pelos Correios ter?o as pendências comunicadas por e-mail ou ofício. Após 15 (quinze) dias, se n?o houver resposta à solicita??o, os documentos ser?o eliminados, devendo o solicitante encaminhar toda documenta??o novamente.DOCUMENTA??O NECESS?RIA PARA A CERTID?O DE RESPONSABILIDADE T?CNICA1. CONCESS?O/RENOVA??O:Para a concess?o/renova??o de Anota??o de Responsabilidade Técnica – ART deverá ser apresentado ao Coren-MG o Requerimento para ART devidamente preenchido, datado e assinado, acompanhado de cópia dos documentos abaixo:1. Cópia de Cédula de Identidade Profissional dentro da validade.2. Certid?o negativa ou Positiva com efeito de Negativa (disponível no site do Coren-MG)3. 01 (uma) cópia da comprova??o do vínculo empregatício do Enfermeiro RT: a) Carteira de trabalho: tirar cópia da folha onde consta Foto + Qualifica??o civil + Contrato de trabalho + Anota??es Gerais ou: b) Contrato de trabalho ou Contrato de presta??o de servi?os ou; c) Para concursados (institui??es públicas/militares): trazer cópia do Diário Oficial ou Nomea??o ou; d) Para sócios/diretores de empresa: anexar cópia do contrato social contendo nomea??o do Enfermeiro como sócio da empresa.Obs.: N?o será aceito contrato de trabalho vencido.4. 01 (uma) cópia do ato da designa??o do Enfermeiro para o exercício da Responsabilidade Técnica (modelo disponível no site do Coren-MG).5. 01 (uma) cópia do cart?o do CNPJ da Empresa/Institui??o;OBS.: ORGANIZAR A DOCUMENTA??O NESTA ORDEM.Além dos documentos acima, especificamente:Para empresas privadas:( ) Cópia da guia de recolhimento da taxa para ART e CRT.Para entidades filantrópicas:( ) Certificado de filantropia com validade ou o último certificado válido acompanhado de declara??o emitida pelo ministério competente que comprove o pedido tempestivo de renova??o, conforme Lei Federal n. 12.101/2009;Para institui??es de ensino:( ) Cópia de documento que autoriza/renova o funcionamento dos Cursos de Enfermagem.Para empresas/institui??es de Ensino Médio Profissionalizante, anexar cópia da publica??o em Diário Oficial do Estado (D.O.E).Para as Empresas/Institui??es de Ensino Superior, anexar cópia da publica??o em Diário Oficial da Uni?o (D.O.U) da autoriza??o/renova??o de credenciamento/reconhecimento.Para preenchimento interno do Coren-MG:Declaro que o Requerente apresentou todos os documentos exigidos pelo artigo 2? da Ordem de Servi?o n? 17/2019, conforme Protocolo n? __________________ n?o possui outra CRT no horário declarado e sua inscri??o como Enfermeiro(a) está regular perante este Regional.Ass:__________________________________Data:________________________________________________Observa??es:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Para uso da Coordena??o do Departamento de Fiscaliza??o:CRT DEFERIDA: ( ) SIM( )N?O DATA: __________________________Em caso de INDEFERIMENTO, registrar o despacho/providências:Assinatura/Carimbo da Coordena??o do DEFIS: ___________________________________________________ ................
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