REQUERIMENTO PARA ANOTAÇÃO /RENOVAÇÃO DE …



REQUERIMENTO PARA CONCESSÃO /RENOVAÇÃO/CANCELAMENTO DA ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA – RT

I- Empresa/Instituição (nome da instituição onde o profissional presta serviço)

Razão Social: ________________________________________________________ CNES:________________

Nome Fantasia:__________________________________________________

Entidade Mantenedora: ________________________________________________________________

Ramo de atividade: __________________________ Horário de funcionamento: ____________________

Endereço: __________________________________________________ N°: _______ CNPJ:_______________

Bairro: ___________________________________ Município: ______________________________________

Estado: Piauí CEP: ____________ Telefone:_______-________ e-mail: _______________________________

Natureza: ( ) Pública* ( ) Privada ( ) Filantrópica*

II- Responsável Técnico:

Nome:_______________________________________________________ N° do Coren-PI: _________-ENF

Endereço: __________________________________________________________________________

Característica do Serviço que exerce: ______________________________________________________

Unidade/Setor/Departamento: ___________________________________________________________

Horário de Trabalho: _____________________________________Carga horária semanal: __________

Tel: _______________________E-mail: _________________________________________________

Diarista: ( ) Manhã ( ) Tarde; ( ) Plantonista

Outros Vínculos: (Caso tenha outros vínculos preencha os campos abaixo)

a) Empresa/Instituição: ____________________________Endereço: __________________________________

Telefone: _______________________________Endereço eletrônico: ___________________________

Setor:_______________________________________________________ Carga horária semanal: __________

Diarista: ( ) Manhã ( ) Tarde; ( ) Plantonista

b) Empresa/Instituição: ____________________________Endereço: __________________________________

Telefone: _______________________________

Setor:_______________________________________________________ Carga horária semanal: __________

Diarista: ( ) Manhã ( ) Tarde; ( ) Plantonista

Declaro para todos os fins que estou quite com as obrigações eleitorais, bem como com as anuidades em todas as categorias em que tenho inscrição. Em caso de deixar de responder pela responsabilidade técnica de enfermagem, estou ciente que deverei dar imediata ciência formalizada do fato ao Coren-PI.

Local ________________ Data _____/______/______ ________________________

Responsável Técnico

Assinatura/Carimbo

________________________________________________________________________________________

III- Representante Legal da Empresa/Instituição:

Nome:______________________________________________________________________________

Cargo: ___________________________________Formação: __________________________________

Requere:

( ) Concessão da Anotação de Responsabilidade Técnica – ART e Certidão de Responsabilidade Técnica - CRT para o exercício de:

□ Diretoria/Gerência de Enfermagem

□ Coordenação na Gestão de Ensino;

□ Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde;

□ Auditoria / Consultoria;

□ Gerência no Ramo de Equipamentos/ Produtos Hospitalares;

□ Coordenação de área/setor com especialidade. Especificar especialidade: ____________________

* Para área/setor com especialidade o RT deverá apresentar a respectiva carteira profissional de Especialista/Mestre/Doutor (Ex. Terapia Intensiva, Hemodiálise, Obstetrícia, etc.).

( ) Renovação da ART e CRT de Enfermagem

( ) Cancelamento da ART de Enfermagem

ANEXAR OS SEGUINTES DOCUMENTOS: (PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DO FUNCIONÁRIO DO COREN-PI)

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA A CERTIDÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

1. CONCESSÃO/RENOVAÇÃO:

Para a concessão/renovação de Anotação de Responsabilidade Técnica – ART deverá ser apresentado ao Coren-PI o Requerimento para ART devidamente preenchido, datado e assinado, acompanhado de cópia dos documentos abaixo:

| |1. Requerimento para Anotação de Responsabilidade Técnica (ART) devidamente preenchida, sem rasuras, assinada e carimbada pelo representante |

| |legal e pelo enfermeiro designado como RT; |

| |2. 01 (uma) cópia do cartão do CNPJ da Empresa/Instituição; |

| |3. 01 (uma) cópia da comprovação do vínculo empregatício do Enfermeiro RT: |

| |a) Carteira de trabalho: tirar cópia da folha onde consta Foto + Qualificação civil + Contrato de trabalho + Anotações Gerais; |

| |b) Contrato de trabalho ou Contrato de prestação de serviços; |

| |c) Para concursados (instituições públicas/militares): trazer cópia do Diário Oficial ou Nomeação; |

| |d) Para sócios/diretores de empresa: anexar cópia do contrato social contendo nomeação do Enfermeiro como sócio da empresa. |

| |Obs.: Não serão aceitos carteira/contrato de trabalho com prazo final determinado e/ou em período de experiência. |

| |4. 01 (uma) cópia do ato da designação do Enfermeiro para o exercício da Responsabilidade Técnica, com indicação de sua jornada de trabalho e|

| |descrição sucinta das atividades de enfermagem do RT, devidamente assinado e carimbado pelo Representante Legal; Conforme modelo em anexo. |

| |5. 01 (uma) cópia da Relação nominal atualizada dos profissionais de enfermagem (Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem), por |

| |categoria, contendo nome completo em ordem alfabética, sexo, data de nascimento, número do RG e CPF, número de inscrição do Coren-PI, |

| |cargo/função, horário de trabalho e o setor de trabalho/unidade/departamento/divisão de trabalho, endereço completo, contatos telefônicos e |

| |endereço eletrônico; |

| |Obs.: A listagem impressa deverá ser assinada pelo(a) enfermeiro(a) RT. Na eventualidade de não haver outros profissionais de enfermagem na |

| |instituição, o(a) RT deverá declarar, por escrito, ser o único profissional de enfermagem da instituição. A listagem dos profissionais de |

| |enfermagem deverá ser encaminhada em mídia eletrônica (CD/DVD ROM ou pendrive); |

| |6. O enfermeiro RT deverá firmar, digitada ou de próprio punho, declaração de que suas atividades como RT nas Empresas/Instituições não |

| |coincidem em seus horários (Especificar horário e carga horária semanal de trabalho); Conforme modelo em anexo. |

| |7. Termo de Ciência de Responsabilidade Técnica. Conforme modelo em anexo. |

OBS.: ORGANIZAR A DOCUMENTAÇÃO NESTA ORDEM.

Acrescentar especificamente para a solicitação de Renovação:

( ) Certidão Negativa do RT – deverá ser obtida através da ferramenta Coren 24h encontra do site coren-.br;

( ) Certidão de Responsabilidade Técnica anterior - no caso da ausência deste documento, apresentar boletim de ocorrência que registre a perda do mesmo.

Além dos documentos acima, especificamente:

Para empresas privadas:

( ) Cópia da guia de recolhimento da taxa para ART e CRT- a geração da taxa de ART e CRT deverá ser solicitada pelo interessado através do e-mail protocolo.corenpi@ ou, presencialmente, na Sede, Subseções ou Escritórios Administrativos do Coren-PI.

Para entidades filantrópicas:

( ) Anexar solicitação de isenção de taxas e certificado de filantropia com validade ou o último certificado válido acompanhado de declaração emitida pelo ministério competente que comprove o pedido tempestivo de renovação, conforme Lei Federal n. 12.101/2009;

Para instituições de ensino:

( ) Cópia de documento que autoriza/renova o funcionamento dos Cursos de Enfermagem. Em casos de ART para empresas/instituições de Ensino Médio Profissionalizante, anexar cópia da publicação em Diário Oficial do Estado (D.O.E);

Obs.: Para as Empresas/Instituições de Ensino Superior, anexar cópia da publicação em Diário Oficial da União (D.O.U) da autorização/renovação de credenciamento/reconhecimento.

2. CANCELAMENTO:

Para o cancelamento da Anotação de Responsabilidade Técnica – ART deverá ser apresentado ao Coren-PI o Requerimento para ART devidamente preenchido, datado e assinado, acompanhado de cópia dos documentos abaixo:

| |Requerimento para Cancelamento da ART devidamente preenchido, sem rasuras, assinado e carimbado pelo representante legal e pelo |

| |enfermeiro designado como responsável técnico; |

| |Certidão de Responsabilidade Técnica (original) acompanhada de solicitação de cancelamento. No caso da ausência deste documento, |

| |apresentar boletim de ocorrência que registre a perda do mesmo. |

ANEXOS

PORTARIA DE DESIGNAÇÃO

(Papel timbrado da Instituição/MODELO)

O Enfermeiro (a)____________________________________________________________, foi designado (a) a partir de ____/____/______ para exercer o cargo de Enfermeiro(a) Responsável Técnico(a) desta Instituição, no endereço _______________ __________________________________________________________________________ trabalhando de _____:_____ às _____:_____ horas, nos dias __________________________________ cumprindo __________________ horas semanais.

_____________________ - PI, _____ de ______________ de _______.

____________________________________________

Assinatura e carimbo do Representante Legal

DECLARAÇÃO

Eu, ______________________________________________________________________, Enfermeiro (a), inscrito no Coren-PI, sob nº de inscrição ___________-ENF, venho por meio desta declarar que exerço a função de Enfermeiro(a) Responsável Técnico(a) na instituição __________________________________________________________________________________ de _____ : _____ às _____:_____ horas, nos dias __________________________________ totalizando __________________ horas semanais.

Declaro ainda que os horários acima descritos nesta empresa/instituição são compatíveis com quaisquer outras atividades desenvolvidas e que todas as informações acima são verídicas e que tenho ciência da Lei n. 7.498/86 do Exercício Profissional da Enfermagem e todos os artigos do Código de Ética de Enfermagem vigente.

_______________________ - PI, ______ de ____________________ de ________.

_____________________________________________

Assinatura e carimbo do (a) Enfermeiro (a)

TERMO DE CIÊNCIA DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

O Enfermeiro de posse da Certidão de Responsabilidade Técnica - CRT, além de ser o representante da Enfermagem da instituição nas diversas instâncias e perante o Coren-PI, terá as seguintes atribuições:

I - Cumprir e fazer cumprir todos os dispositivos legais da profissão de Enfermagem;

II - Manter informações necessárias e atualizadas de todos os profissionais de Enfermagem que atuam na empresa / instituição, com os seguintes dados: nome, sexo, data do nascimento, categoria profissional, número do RG e CPF, número de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem, endereço completo, contatos telefônicos e endereço eletrônico, assim como das alterações como: mudança de nome, admissões, demissões, férias e licenças, devendo fornecê-la semestralmente, e sempre quando lhe for solicitado, ao Conselho Regional de Enfermagem;

III - Realizar o dimensionamento de pessoal de Enfermagem, conforme o disposto na Resolução Cofen vigente informando, de ofício, ao representante legal da empresa / instituição e ao Conselho Regional de Enfermagem;

IV - Informar, de ofício, ao representante legal da empresa / instituição e ao Conselho Regional de Enfermagem situações de infração à legislação da Enfermagem, tais como:

a) ausência de Enfermeiro em todos os locais onde são desenvolvidas ações de Enfermagem durante algum período de funcionamento da empresa / instituição;

b) profissional de Enfermagem atuando na empresa / instituição sem inscrição ou com inscrição vencida no Conselho Regional de Enfermagem;

c) profissional de Enfermagem atuando na empresa / instituição em situação irregular, inclusive quanto a inadimplência perante o Conselho Regional de Enfermagem, bem como aquele afastada por impedimento legal;

d) pessoal sem formação na área de Enfermagem, exercendo atividades de Enfermagem na empresa / instituição;

e) profissional de Enfermagem exercendo atividades ilegais previstas em Legislação do Exercício Profissional de Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e Código Penal Brasileiro;

V - Intermediar, junto ao Conselho Regional de Enfermagem, a implantação e funcionamento de Comissão de Ética de Enfermagem;

VI - Colaborar com todas as atividades de fiscalização do Conselho Regional de Enfermagem, bem como atender a todas as solicitações ou convocações que lhes forem demandadas pela Autarquia.

Parágrafo Único O Enfermeiro RT que descumprir as atribuições constantes neste artigo poderá ser notificado a regularizar suas atividades, estando sujeito a responder a Processo Ético-Disciplinar na Autarquia.

| |

|Eu, ______________________________________________________________________ declaro que tenho ciência das obrigações e atribuições que |

|devo cumprir enquanto Responsável Técnico (a) pela (o) ______________________________________________ |

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| |

|___________________________________________ |

|Assinatura do Enfermeiro Responsável Técnico |

|Coren-PI n. XX.XXX-ENF |

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_______/________/_________

Data

_________________________

Local

_________________________

Assinatura/Carimbo

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