RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA INCRIÇÃO DEFINITIVA PARA ...

SERVI?O P?BLICO FEDERAL CONSELHO REGIONAL DE T?CNICOS EM RADIOLOGIA - CRTR 3? REGI?O

Endere?o: Rua Rio de Janeiro, 282 ? 8? Andar ? Centro ? Belo Horizonte ? Minas Gerais. CEP: 30160-040 Telefone: 31 ? 3201.8892 / 3201.8385

RELA??O DE DOCUMENTOS PARA INCRI??O

DEFINITIVA PARA (TECN?LOGO / T?CNICO)

NOME:

ITEM

01 02 03 04 05 06

DOCUMENTO

REQUERIMENTO DE INSCRI??O PREENCHIDO CARTEIRA DE IDENTIDADE CADASTRO DE PESSOA F?SICA - CPF T?TULO DE ELEITOR CERTIFICADO DE RESERVISTA CARTEIRA DE TRABALHO P?GINAS ( FOTO QUALIFICA??O CIVIL - CONTRATO DE TRABALHO E ALTERA??ES

SIM N?O

07 CERTID?O DE NASCIMENTO OU CASAMENTO 08 HIST?RICO ESCOLAR DO ENSINO M?DIO 09 COMPROVANTE DE RESID?NCIA ( ?GUA, LUZ -

TELEFONE E OU CONTRATO DE LOCA??O ).DE ACORDO COM O ENDERE?O PREENCHIDO NO REQUERIMENTO DE INCRI??O. 10 RECIBO DE RECOLHIMENTO DA TAXA DE INSCRI??O BANCO DO BRASIL ? R$ _____,___ C/C 154.116-1 - AG. 1221 - 1 11 DIPLOMA DE TECN?LOGO EM RADIOLOGIA E HIST?RICO DO CURSO RECONHECIDO PELO MEC OU DIPLOMA DE CURSO T?CNICO EM RADIOLOGIA E HIST?RICO DO CURSO AUTORIZADO PELO CONSELHO ESTADUAL DE EDUCA??O

12 COMPROVANTE DE CONCLUS?O DE EST?GIO, EM PAPEL TIMBRADO DA CL?NICA OU HOSPITAL, COM NOME COMPLETO (LEG?VEL) E ASSINATURA DO T?CNICO OU RESPONS?VEL PELA SUPERVIS?O DO EST?GIO, NOS TERMOS DA LEI N? 6.494 / 77 E DECRETO N? 87.479 / 82

13 03 FOTOS 3X4 - COLORIDAS E RECENTES

Obs: Todos os documentos dever?o ser xerocados e autenticados em cart?rio, exceto o requerimento de inscri??o (item 01) que deve ser o

original e assinado.

______________________, ______ de _____________________ de ________.

CRTR ? 3? REGI?O

SERVI?O P?BLICO FEDERAL CONSELHO REGIONAL DE T?CNICOS EM RADIOLOGIA - CRTR 3? REGI?O

Endere?o: Rua Rio de Janeiro, 282 ? 8? Andar ? Centro ? Belo Horizonte ? Minas Gerais. CEP: 30160-040 Telefone: 31 ? 3201.8892 / 3201.8385

REQUERIMENTO DE INSCRI??O

ILMO SENHOR DIRETOR PRESIDENTE DO CONSELHO REGIONAL DE T?CNICOS EM RADIOLOGIA DE MINAS GERAIS ? 3? REGI?O

EU, ________________________________________, tendo pleno conhecimento das exig?ncias contidas na resolu??o CONTER, considerando o disposto nas Leis n? 7.394/1985 e 10.508/2002 e Decreto 92.790 / 1986 que regulamentou a Profiss?o de T?cnico em Radiologia, VENHO EEQUERER minha inscri??o no Conselho Regional de T?cnicos em Radiologia / Minas Gerais ? 3? Regi?o como T?CNICO EM RADIOLOGIA.

FILIA??O PAI - _________________________________________________________________ M?E - _________________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO - ____/____/_______ ESTADO CIVIL ______________ NATURALIDADE - ____________________________ UF _____________________ GRAU DE INSTRU??O - ________________________________________________

ENDERE?O ? RUA / AV - ______________________________________ N?_____

BAIRRO - __________________________________ - CEP - ____________________

CIDADE - _______________________________________ UF ___________________

TELEFONES P/ CONTATO - ( ) ________________ - ( ) __________________

CARTEIRA IDENT. N? _________________ DATA EXPEDI??O ____/____/______

ORG?O EXPEDIDOR ______________ CPF ______________________________

DOADOR DE ?RG?OS - SIM

N?O

_________________________, ____ de ___________________ de __________ (cidade)

Assinatura do solicitante

SERVI?O P?BLICO FEDERAL CONSELHO REGIONAL DE T?CNICOS EM RADIOLOGIA - CRTR 3? REGI?O

Endere?o: Rua Rio de Janeiro, 282 ? 8? Andar ? Centro ? Belo Horizonte ? Minas Gerais. CEP: 30160-040 Telefone: 31 ? 3201.8892 / 3201.8385

TERMO DE COMPROMISSO / RECEBIMENTO DE CREDENCIAL

Eu

Identidade n?

, CPF n?

Inscrito neste Conselho sob o CRTR n?

, , , solicito que seja enviada

minha CREDENCIAL PROFISSIONAL de

Tecn?logo em Radiologia /

T?cnico em Radiologia /

Auxiliar de Radiologia /, via CORREIO,

atrav?s de sedex ? cobrar no destino.

Atrav?s deste documento assumo a responsabilidade pelo recebimento da mesma

e tamb?m do pagamento das despesas postais.

______________________, _____ de _________________________ de __________.

(ASSINATURA RECONHECIDA EM CART?RIO)

 ................
................

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