CAMBIOS MÁS RELEVANTES Y PECULIARIDADES DE LAS ...

CAP?TULO 3

CAMBIOS M?S RELEVANTES Y PECULIARIDADES

DE LAS ENFERMEDADES EN EL ANCIANO

Elisa Corujo Rodr?guez Domingo de Guzm?n P?rez Hern?ndez

Cambios m?s relevantes en el envejecimiento

Introducci?n

El envejecimiento es una situaci?n biol?gica normal que se produce dentro de un proceso din?mico, progresivo, irreversible, complejo y variado, que difiere en la forma en c?mo afecta a las distintas personas e incluso a los diferentes ?rganos. Comienza despu?s de la madurez, y conlleva un descenso gradual de las distintas funciones biol?gicas y termina con el fallecimiento.

Se desconoce el motivo por el que las personas experimentan cambios a medida que envejecen, es por ello por lo que han surgido muchas teor?as para dar una explicaci?n a este proceso. La mayor?a de los investigadores creen que se produce por un proceso acumulativo de interacciones entre las distintas influencias (herencia, el ambiente, las caracter?sticas culturales, la dieta, el ejercicio, las enfermedades previas y muchos otros factores) a lo largo de la vida.

Todas las c?lulas experimentan cambios en el proceso del envejecimiento; se hacen m?s grandes, y poco a poco pierden su capacidad para dividirse y reproducirse. Entre los cambios m?s frecuentes se encuentran el incremento de pigmentos y sustancias grasas en el interior de la c?lula. Debido a ello, muchas c?lulas pierden su capacidad funcional, o bien inician un proceso de funcionamiento anormal.

El tejido conectivo se hace cada vez m?s inflexible, lo que produce mayor rigidez en los ?rganos, vasos sangu?neos y v?as respiratorias. Las membranas celulares cambian y, por lo tanto, los tejidos tienen m?s dificultad para recibir ox?geno y los nutrientes necesarios, al igual que para eliminar el di?xido de carbono y los productos de desecho. Muchos tejidos pierden masa y se atrofian. Otros se vuelven m?s r?gidos o tumorales con la aparici?n de n?dulos.

Todos estos cambios producen, en los ?rganos al envejecer, una p?rdida de funci?n de forma gradual y progresiva y, consecuentemente, una disminuci?n de la m?xima capacidad funcional. Dicha p?rdida

muchas veces no es notoria en muchos ancianos, ya que no necesitan utilizar sus ?rganos a su m?xima capacidad, y ?stos pueden tener una capacidad de reserva funcional m?s all? de las necesidades comunes. Los cambios m?s significativos en la reserva org?nica se dan en el coraz?n, pulmones y ri?ones. La cantidad de reserva perdida puede variar entre personas y entre diferentes ?rganos de la misma persona (1).

Existen situaciones que pueden producir un empeoramiento de la capacidad funcional org?nica del anciano:

-- Ciertos medicamentos. -- Enfermedades. -- Cambios de vida significativos. -- Aumento s?bito de las demandas f?sicas:

? Cambios bruscos en la actividad. ? Exposici?n a una altitud superior.

Cambios en la figura corporal

El tejido graso tiende a perderse en la periferia, con disminuci?n de la grasa subcut?nea, y a acumularse en el interior, como en las regiones periorg?nicas, fundamentalmente abdominales.

Los m?sculos, el h?gado, los ri?ones y otros ?rganos pierden algunas de sus c?lulas. Los huesos pierden algunos de sus minerales y se vuelven menos densos. Esta atrofia tisular ocasiona una disminuci?n de la cantidad de agua en el cuerpo.

Los cambios que se producen en los huesos, m?sculos y articulaciones al envejecer van a generar una disminuci?n de la estatura de forma progresiva. Se ha observado que despu?s de los 40 a?os puede objetivarse una p?rdida de 1 cm por cada 10 a?os de vida, y que despu?s de los 70 a?os esta p?rdida es a?n mayor. La disminuci?n de altura total durante el proceso de envejecimiento puede estar entre 2,5 y 7,5 cm.

En cuanto al peso, se produce un incremento en los hombres hasta los 50 a?os, despu?s comienzan a perderlo; mientras que en las mujeres el aumento de peso se da hasta los 70 a?os y posteriormente lo van

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perdiendo. La disminuci?n de peso se debe a la reducci?n del tejido muscular y del dep?sito de grasa subcut?nea, menor masa ?sea y menor cuant?a de agua.

Los efectos de los cambios

-- Mayor delgadez y p?rdida de estatura. -- El vientre se torna redondeado. -- Las piernas y los brazos son m?s fr?giles.

Cambios en los signos vitales

Incluimos dentro de los signos vitales la temperatura corporal, la frecuencia cardiaca y respiratoria y la presi?n sangu?nea. ?stos se van a ver modificados con el proceso de envejecimiento.

La temperatura corporal no cambia de forma significativa por el envejecimiento. S? se observa un deterioro de la regulaci?n de la temperatura corporal y, por lo tanto, de la capacidad de adaptaci?n a las distintas temperaturas ambientales. Estas alteraciones est?n en relaci?n con la p?rdida de la grasa subcut?nea y con una disminuci?n en la capacidad de transpiraci?n. Por este motivo las personas mayores perciben con menor intensidad un sobrecalentamiento.

El anciano tambi?n se caracteriza por una menor respuesta ante los pir?genos; as?, la fiebre, como respuesta ante las infecciones, puede estar ausente.

La frecuencia cardiaca en reposo puede ser m?s lenta, tarda m?s tiempo en aumentar el pulso durante el ejercicio y mucho m?s para que disminuya despu?s del mismo. Tambi?n la frecuencia m?xima que se alcanza con el ejercicio es menor.

Los vasos sangu?neos se tornan menos el?sticos y la respuesta es m?s lenta a los cambios de posici?n del cuerpo, por lo que hay una mayor probabilidad de sufrir crisis de hipotensi?n ortost?tica. La presi?n sangu?nea media aumenta de 120/70 a 150/90 y puede mantenerse ligeramente alta, aun con tratamiento.

La funci?n pulmonar se ve afectada s?lo en la capacidad de reserva, no se han objetivado cambios en la frecuencia respiratoria. Frecuencias superiores a 25 respiraciones/minuto pueden ser un signo de infecci?n respiratoria baja, insuficiencia cardiaca o alg?n otro trastorno.

Efectos de los cambios

-- Dificultad de mantener la temperatura corporal. -- Mayor sensibilidad a los golpes de calor. -- Disminuci?n de respuesta a la reducci?n de los

niveles de ox?geno o al incremento de los niveles de di?xido de carbono. -- Mayor incidencia de hipotensi?n ortost?tica. -- Menor tolerancia al ejercicio.

-- Mayor sensibilidad a digital, betabloqueantes, analg?sicos y diur?ticos.

Cambios en el sistema cardiovascular y sangu?neo

Las enfermedades cardiacas y vasculares son algunos de los trastornos m?s comunes en la edad avanzada. Es frecuente o?r en personas de edad avanzada cuatro tonos. El soplo sist?lico, que se produce por la esclerosis de la v?lvula a?rtica, es el m?s com?n en el anciano. ?ste puede no tener repercusi?n hemodin?mica. Los soplos diast?licos son siempre anormales. Frecuencias cardiacas de 40 latidos/minuto pueden ser normales.

Los cambios que se producen son: a) Cambios normales: dep?sito de lipofuscina, degeneraci?n leve de las c?lulas del m?sculo cardiaco, engrosamiento y rigidez de las v?lvulas del coraz?n. b) El n?dulo sinusal puede perder algunas de sus c?lulas o verse afectado por fibrosis o dep?sito de grasa. c) Es frecuente observar enfermedad cardiaca que puede producir arritmias, tales como la fibrilaci?n auricular. d) Es com?n que se d? un leve incremento del tama?o del coraz?n a expensas del ventr?culo izquierdo. De igual forma la pared cardiaca se engruesa, de manera que existe una disminuci?n de la cantidad de sangre expulsada y un llenado m?s lento.

Debido a los cambios del tejido conectivo de la pared de los vasos sangu?neos, la aorta se vuelve m?s gruesa y r?gida. Ello produce una mayor eyecci?n sangu?nea e hipertrofia cardiaca y un aumento de la presi?n sangu?nea.

Los barorreceptores se hacen menos sensibles con el envejecimiento y, por lo tanto, hay una mayor incidencia de hipotensi?n ortost?tica.

La pared de los capilares se engruesa, y puede producir una tasa m?s lenta de intercambio de nutrientes y deshechos.

Al producirse una reducci?n normal de la cantidad de agua corporal con el envejecimiento, el volumen de sangre tambi?n se reduce. El n?mero de gl?bulos rojos disminuye junto con la hemoglobina y hematocrito. Los gl?bulos blancos se mantienen en el mismo nivel, aunque la cantidad de linfocitos disminuye en n?mero y capacidad de funci?n.

Efectos de los cambios

-- Disminuci?n de la capacidad de reserva del coraz?n ante situaciones como: enfermedad, infecciones, estr?s emocional, lesiones, esfuerzo f?sico extremo y ciertos medicamentos.

-- Mayor incidencia de hipertensi?n arterial e hipotensi?n ortost?tica.

-- Incremento de problemas aterotromb?ticos. -- Aparici?n de diferentes tipos de arritmias.

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Parte general. Cambios m?s relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano

-- Aumento en diez veces de la incidencia de insuficiencia cardiaca en personas mayores de 75 a?os.

-- La estenosis de la v?lvula a?rtica es la enfermedad valvular m?s com?n en las personas de edad avanzada.

-- Aparici?n de anemias en relaci?n con desnutrici?n, infecciones cr?nicas, p?rdida de sangre en el tracto gastrointestinal o como complicaci?n de enfermedades o medicamentos.

Cambios en el aparato respiratorio

Durante el proceso de envejecimiento los pulmones comienzan a perder parte del tejido. El n?mero de alv?olos disminuye al igual que el de capilares. Se observa tambi?n una disminuci?n de la elasticidad, en parte debida a la p?rdida de la elastina en el tejido pulmonar.

Entre otros cambios destacamos los producidos en la arquitectura ?sea y muscular del t?rax. Com?nmente se observa un leve incremento del di?metro tor?cico anteroposterior. La curvatura dorsal de la columna vertebral puede verse afectada debido a una reducci?n de la masa ?sea y al dep?sito de minerales en los cart?lagos costales. Podemos observar un aumento de las curvaturas en el plano sagital, bien de concavidad anterior, cifosis, o posterior, lordosis. El diafragma se debilita, al igual que los m?sculos intercostales.

Los cilios que recubren las v?as respiratorias tienen menos capacidad de mover el moco hacia arriba y fuera de las v?as respiratorias. Hay una menor producci?n de IgA (Inmoglobulina A) por los conductos respiratorios y, por lo tanto, mayor incidencia de infecciones virales.

Efectos de los cambios

-- La funci?n pulmonar m?xima disminuye. -- La cantidad de ox?geno que se transfiere dismi-

nuye. -- La respiraci?n normal sigue siendo adecuada. -- La inspiraci?n y espiraci?n m?xima disminuyen,

lo que produce una menor tolerancia al ejercicio y a las grandes alturas. -- Mayor tendencia al colapso de las v?as respiratorias al no respirar profundamente o al permanecer largo tiempo inmovilizado, y con ello m?s riesgo de desarrollar infecciones respiratorias u otros problemas pulmonares. -- Menor respuesta a la disminuci?n de los niveles de ox?geno y a un aumento de los niveles de di?xido de carbono. -- Cambio del tono, volumen y calidad de la voz al producirse cambios en los cart?lagos y musculatura de la laringe; ?sta se vuelve m?s lenta, d?bil y ronca. -- El reflejo de la tos disminuye y ?sta puede ser menos fuerte, lo que unido a la lenta movilidad

de los cilios y menor secreci?n de IgA produce una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias.

Cambios en el aparato gastrointestinal

En las personas mayores de 70 a?os se ve reducida la cantidad de saliva, m?s a?n cuando aparecen patolog?as asociadas que la propician. La sensaci?n del gusto disminuye por p?rdida de las papilas gustativas. Es frecuente observar en los ancianos una mala dentici?n. La principal funci?n del tubo gastrointestinal que m?s se va a ver afectada en el envejecimiento es la motora. Se debe a la alteraci?n de la regulaci?n de los mecanismos neurog?nicos. Estas modificaciones van a suponer trastornos funcionales y org?nicos en el anciano, y, consecuentemente, cambios en la funci?n absortiva y secretora.

En la funci?n secretora existe un descenso variable en la liberaci?n de hormonas y fermentos gastrointestinales, en parte debido a la disminuci?n de mecanismos reguladores y a los cambios estructurales de la mucosa digestiva que se producen al envejecer.

Los principales cambios funcionales en el aparato gastrointestinal del anciano vienen determinados por: a) degeneraci?n neuronal, b) cambios degenerativos en el tejido conectivo, c) isquemia, d) modificaciones de la flora intestinal y e) cambios en los h?bitos y comportamientos del individuo.

Los trastornos esof?gicos m?s frecuentes asociados al envejecimiento son: a) disminuci?n de la respuesta perist?ltica, b) aumento de la respuesta no perist?ltica, c) retraso del tiempo esof?gico, d) frecuente incompetencia del esf?nter y e) es?fago en sacacorchos o presbies?fago.

En el est?mago, los principales cambios son: a) trastornos de la motilidad, que produce retraso en el vaciamiento de los alimentos l?quidos, b) disminuci?n de la secreci?n g?strica, c) atrofia de la mucosa y d) disminuci?n de la cuant?a de ?cido clorh?drico y pepsina.

El intestino del anciano se ve reducido de forma progresiva, tanto en el peso del intestino delgado como en la cantidad de mucosa. Este proceso se debe a un acortamiento y ensanchamiento de los villi, que conduce a una atrofia de la mucosa. Junto a ello, se produce una sustituci?n progresiva del par?nquima por tejido conectivo. Tambi?n se ve modificada la distribuci?n de los fol?culos linf?ticos en la superficie intestinal. La modificaci?n de la funci?n motora produce un enlentecimiento del tr?nsito intestinal.

El h?gado sufre una disminuci?n progresiva en tama?o y peso a partir de los 50 a?os. Los cambios histol?gicos m?s importantes son la disminuci?n del n?mero de hepatocitos, que, a su vez, pueden verse modificados en su morfolog?a: multinucleados y poliploideos. Tambi?n se puede observar la reducci?n del n?mero de mitocondrias en el ret?culo endoplasm?tico

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y en la membrana de Golgi, junto a un mayor dep?sito de lipofuscina.

El proceso de envejecimiento no altera los resultados de las pruebas de funci?n hep?tica ni la s?ntesis de los factores de la coagulaci?n. La degradaci?n de las prote?nas parece reducirse con la edad, lo que conlleva una acumulaci?n de prote?nas anormales.

Las acciones enzim?ticas de fase 1, que consisten en oxidaci?n, reducci?n o hidr?lisis para convertir el f?rmaco original en metabolitos m?s polares, se reducen de forma progresiva con la edad. Por el contrario, las acciones enzim?ticas de fase 2, que incluyen conjugaci?n del f?rmaco original o el metabolito con su sustrato adicional, para obtener el mismo resultado, apenas se modifican con el envejecimiento.

La ves?cula no presenta modificaci?n funcional ni anat?mica con la edad. Por el contrario, la s?ntesis de los ?cidos biliares se ve disminuida con el envejecimiento debido a la reducci?n de la hidroxilaci?n del colesterol. Tambi?n se observa una reducci?n en la extracci?n desde la sangre del colesterol en las lipoprote?nas de baja densidad.

En el p?ncreas se observan cambios manifiestos en la estructura con el envejecimiento: disminuci?n de peso, hiperplasia ductual y fibrosis lobar, tambi?n dep?sitos de lipofuscina y amiloide, sobre todo en la zona perivascular y en los islotes de Langerhans. Estos cambios no afectan a la funci?n exocrina pancre?tica. S? se pone de manifiesto una menor capacidad de las c?lulas beta pancre?ticas para responder a los cambios de la glucemia (2).

Efectos de los cambios

al prolongarse la distensi?n g?strica y al aumentar la sensaci?n de plenitud y saciedad.

En el intestino:

-- Desnutrici?n y diarrea por la proliferaci?n bacteriana que produce malabsorci?n.

-- P?rdida de masa ?sea ante la menor absorci?n de calcio debido a la resistencia intestinal frente a la acci?n de la 1,25-dihidroxivitamina D.

-- Estre?imiento. -- Incontinencia fecal por alteraciones en la sensi-

bilidad. -- Mayor incidencia de colitis isqu?mica. -- Incremento de diverticulosis y c?ncer de colon.

En el p?ncreas:

-- Mayor intolerancia a la glucosa.

En el h?gado:

-- Acumulaci?n de los metabolitos activos de algunos f?rmacos.

-- Mayor lesi?n de los f?rmacos hepatot?xicos. -- Menor respuesta de los hepatocitos a los facto-

res de crecimiento y, por tanto, un retraso en la regeneraci?n hep?tica.

En la ves?cula biliar:

-- Mayor incidencia de colelitiasis propiciada tambi?n por el aumento de la hormona colecistocinina.

En la boca:

-- Dificultad para identificar los alimentos por el sabor.

-- Defectos en la masticaci?n y, por lo tanto, reducci?n de la ingesta cal?rica.

Cambios en el sistema endocrino

Los cambios hormonales que se producen durante el proceso de envejecimiento son dif?ciles de cuantificar de forma espec?fica, debido a distintos factores que se recogen en la tabla 1.

En el es?fago:

-- Reflujo gastroesof?gico. -- Mayor incidencia de hernia hiatal. -- Aumento del n?mero de lesiones g?stricas por

f?rmacos. -- Mayor riesgo de esofagitis por comprimidos

debido al retraso en el tr?nsito.

En el est?mago:

-- Mayor riesgo de enfermedades ulcerosas p?pticas.

-- Debido al enlentecimiento g?strico, se produce predisposici?n a la anorexia y p?rdida de peso

Hip?fisis

No se modifica su peso. S? se han descrito cambios en su estructura, como: a) aumento de c?lulas crom?fogas en relaci?n a las eosin?filas y b) dep?sito de hierro y de tejido fibroso. Se observa tambi?n una mayor tendencia a la aparici?n de microadenomas, que en la mitad de los casos son productores de prolactina en niveles bajos sin una detecci?n en plasma.

Hip?fisis anterior

No se observan diferencias en los niveles de TSH (hormona estimulante de la tiroide), ACTH (hormona

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Parte general. Cambios m?s relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano

Tabla 1. Dificultades del estudio endocrinol?gico en el anciano

-- Se necesitan t?cnicas muy sofisticadas. -- El margen entre lo normal y lo anormal es muy estrecho. -- Los valores obtenidos de forma aislada son la suma de diferentes variables. -- La capacidad de respuesta del tejido diana puede tener influencias biol?gicas, gen?ticas y ambientales. -- Hay que descartar:

? Enfermedades asociadas. ? Alteraci?n del estado nutricional. ? Uso de tratamientos farmacol?gicos. ? Tipo de actividad f?sica. -- Una medici?n aislada puede ser insuficiente.

adrenocorticotropa) y GH (hormona de crecimiento). Los valores de prolactina aumentan muy discretamente con la edad en los varones, mientras que en las mujeres se observa una escasa disminuci?n entre los 50 y 80 a?os; posteriormente se comportan como en el var?n.

En relaci?n a las hormonas hipofisiarias reguladoras de la funci?n sexual masculina, se sabe que con el envejecimiento se produce un aumento de la FSH (hormona foliculoestimulante) en respuesta a una menor producci?n testicular de espermatozoides. Dicho est?mulo no es suficiente para corregir el d?ficit. Tambi?n se pone de manifiesto un aumento de la producci?n de LDH (lactato de deshidrogenasa) con peor respuesta a la LHRH.

Hip?fisis posterior

Cuatro de cada cinco personas mayores de 65 a?os pueden presentar el conocido s?ndrome de ?secreci?n inadecuada de ADH (hormona antidiur?tica)?, sin encontrar cambios morfol?gicos en el eje hipot?lamo-neurohip?fisis. Se observa que la secreci?n de ADH no se modifica con la edad, pero s? se ponen de manifiesto cambios en el comportamiento y en la respuesta a determinados est?mulos.

Tiroides

Morfol?gicamente, en el tiroides del anciano se observan ?reas de atrofia y fibrosis, que se asocian a disminuci?n del tama?o de los fol?culos, as? como de su contenido coloidal. Es com?n la presencia de peque?os bocios y la prevalencia de n?dulos tiroideos. En los estudios anat?micos se manifiesta una disminuci?n del tama?o de la gl?ndula, pero no as? una alteraci?n funcional.

La respuesta de la TSH a la TRH (tirotropina) puede disminuir con el envejecimiento. Los valores de TSH no se modifican con la edad, aunque puede existir un

6% de ancianos que muestran unos niveles elevados. En estas personas se debe descartar la presencia de una tiroiditis autoinmune responsable del hipotiroidismo subcl?nico.

Los niveles de T4 (tiroxina) son normales, aunque existe una disminuci?n en la secreci?n tiroidea y en la utilizaci?n por los tejidos, relacionada, posiblemente, con una disminuci?n del metabolismo basal y del consumo m?ximo de ox?geno por parte de los tejidos en el anciano. Los niveles de T3 (triyodotironina) se encuentran disminuidos, as? como la conversi?n de T4 en T3.

Paratiroides

En algunos casos se ha observado un aumento de la PTH (hormona paratiroidea) en respuesta a valores bajos de calcio s?rico. Los cambios ?seos que se producen en el anciano no guardan relaci?n con alteraciones en la PTH.

Corteza suprarrenal

Morfol?gicamente se puede observar un aumento de la fibrosis y peque?os n?dulos. No existen cambios en el peso de la gl?ndula.

Funcionalmente no se modifican las concentraciones de ACTH plasm?tica, cortisol total plasm?tico, cortisol unido a prote?nas, cortisol libre plasm?tico y urinario, variaci?n circadiana de cortisol y la respuesta de la ACTH plasm?tica a la sobrecarga quir?rgica e hipoglucemia. Por el contrario, sus tasas de secreci?n y excreci?n disminuyen un 30% en relaci?n con el adulto joven; as?, los valores normales circulantes s?lo pueden ser mantenidos a expensas de un aclaramiento metab?lico enlentecido, debido a las alteraciones enzim?ticas dependientes de la edad que tienen lugar en el h?gado.

Se observa tambi?n una disminuci?n en la producci?n de andr?genos adrenales en ambos sexos. Tam-

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