Indicadores de qualidade e quantidade

ARTIGO ORIGINAL

Indicadores de

qualidade e

quantidade em sa?de

OL?MPIO J. NOGUEIRA V. BITTAR

M?dico especialista em Administra??o de Servi?os de Sa?de e Pol?ticas de Sa?de;

Professor Doutor com Livre-Doc?ncia em Sa?de P?blica. Instituto Dante Pazzanese

de Cardiologia-S?o Paulo. E-mail: bittar@usp.br

RESUMO

Introdu??o: informa??es s?o imprescind?veis para a administra??o de qualquer empresa, principalmente quando transformadas em indicadores que se prestam a medir a produ??o de programas e servi?os de sa?de bem como estabelecer metas a serem alcan?adas para o bem-estar da popula??o. Objetivos: apresentar os principais indicadores de resultados e a utiliza??o das t?cnicas do marcador balanceado e do benchmarking em institui??es de sa?de. M?todos: levantamento bibliogr?fico sobre o assunto. Resultados: uma s?rie de doze tabelas contendo diversos indicadores em sa?de, defini??es do benchmarking e perspectivas do marcador balanceado quando aplicado a institui??es de sa?de.

Palavras-chave ? indicadores, indicadores de qualidade, indicadores de sa?de, indicadores de servi?os/m?todos, marcador balanceado, benchmarking

ABSTRACT

Information is essential for the administration of any firm, mainly when it is transformed into indicators aimed at measuring the production of health programs and services, and at establishing goals to be achieved in order to promote the well being of the population. Purpose: to present the main results of the indicators and the utilization of techniques such as balanced scorecard and benchmarking in health institutions. Methods: bibliographic survey on the issue. Results: a series of twelve tables containing different health indicators, definitions of benchmarking, and perspectives of balanced scorecards when applied to health institutions.

Key-words ? indicators, quality indicators, health indicators, services/methods indicators, balanced scorecards, benchmarking

RAS _ Vol. 3, N? 12 ? Jul-Set, 2001

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INTRODU??O

Medir qualidade e quantidade em programas e servi?os de sa?de ? imprescind?vel para o planejamento, organiza??o, coordena??o/dire??o e avalia??o/controle das atividades desenvolvidas, sendo alvo dessa medi??o os resultados, processos e a estrutura necess?ria ou utilizada, bem como as influ?ncias e repercuss?es promovidas no meio ambiente.

As compara??es entre metas, fatos, dados, informa??es, a cria??o de par?metros, internos e externos, s?o pe?as fundamentais para o conhecimento das mudan?as ocorridas em uma institui??o, ?reas ou sub?reas, t?cnica esta conhecida como benchmarking apresentada neste artigo.

Recentemente, a sele??o de um grupo de indicadores passou a ser adotada, numa certeza de um melhor conhecimento do que ocorre na institui??o, sendo que a introdu??o do Marcador Balanceado (balanced scorecard) veio satisfazer a necessidade dos administradores, profissionalizando o conhecimento do desempenho institucional.

Entre os objetivos do artigo, al?m da possibilidade de medi??o de recursos envolvidos nos programas e servi?os das institui??es de sa?de, est? a apresenta??o de um leque de indicadores de resultados, utilizados com este fim. Indicadores de processos n?o ser?o explorados neste artigo, por?m, poder?o ser encontrados nas refer?ncias 1, 4 e 11, bem como maior detalhamento aos ligados ao meio ambiente e estrutura.

INDICADORES

Indicador ? uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se est? relacionado ou, ainda, uma medida quantitativa que pode ser usada como um guia para monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados providos ao paciente e as atividades dos servi?os de suporte(9).

Um indicador n?o ? uma medida direta de qualidade. ? uma chamada que identifica ou dirige a aten??o para assuntos espec?ficos de resultados, dentro de uma organiza??o de sa?de, que devem ser motivo de uma revis?o.

Um indicador pode ser uma taxa ou coeficiente, um ?ndice, um n?mero absoluto ou um fato.

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Taxa/coeficiente ? o n?mero de vezes que um fato ocorreu dividido pelo n?mero de vezes que ele poderia ter ocorrido, multiplicado por uma base e definido no tempo e no espa?o. Por exemplo, para mortalidade geral a base ? 1.000, para indicadores espec?ficos de mortalidade ? 100.000, bem como para outras situa??es pode ser 100, como para infec??o hospitalar e letalidade.

?ndice ? a rela??o entre dois n?meros ou a raz?o entre determinados valores, tendo como exemplo o ?ndice de giro ou de rotatividade dos leitos e camas.

N?meros absolutos podem ser indicadores, ? medida que se comparam valores iguais, maiores ou menores a ele, resultantes de atividades, a??es ou estudos de processos, resultados, estrutura ou meio ambiente.

Fatos, por sua vez, demonstram a ocorr?ncia de um resultado ben?fico ou n?o, como por exemplo um sangramento inesperado, uma rea??o al?rgica, uma n?o conformidade ou outro resultado qualquer adverso ou n?o.

Na gest?o pela qualidade total, indicadores tamb?m s?o chamados de itens de controle(10). Al?m de serem utilizados nos programas de qualidade, s?o importantes na condu??o de outros processos como os de Acredita??o Hospitalar, Seis Sigma e nas Certifica??es pela ISO 9000.

TIPOS DE INDICADORES

Os indicadores medem aspectos qualitativos e/ ou quantitativos relativos ao meio ambiente, ? estrutura, aos processos e aos resultados.

Os de meio ambiente ou meio externo, de acordo com Bittar(1), s?o aqueles relacionados ?s condi??es de sa?de de uma determinada popula??o, a fatores demogr?ficos, geogr?ficos, educacionais, socioculturais, econ?micos, pol?ticos, legais e tecnol?gicos e exist?ncia ou n?o de institui??es de sa?de.

Estrutura ? definida por autores como Donabedian e Fleming, citados por Bittar(1), como a parte f?sica de uma institui??o, os seus funcion?rios, instrumentais, equipamentos, m?veis, aspectos relativos ? organiza??o, entre outros.

Processos s?o as atividades de cuidados realizadas para um paciente, freq?entemente ligadas a um

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resultado, assim como atividades ligadas ? infraestrutura para prover meios para atividades-fins como ambulat?rio/emerg?ncia, servi?os complementares de diagn?stico e terap?utica e interna??o cl?nico cir?rgica para atingirem suas metas. S?o t?cnicas operacionais.

Resultados s?o demonstra??es dos efeitos conseq?entes da combina??o de fatores do meio ambiente, estrutura e processos acontecidos ao paciente depois que algo ? feito (ou n?o) a ele, ou efeitos de opera??es t?cnicas e administrativas entre as ?reas e sub?reas de uma institui??o.

Indicadores para eventos sentinela ? um instrumento que mede o quanto ? s?rio, indesej?vel, e freq?entemente o quanto pode ser evit?vel um resultado nos cuidados prestados ao paciente: revis?o de casos individuais dirigida para cada ocorr?ncia.

ATRIBUTOS NECESS?RIOS PARA OS INDICADORES(9)

? Validade ? o grau no qual o indicador cumpre o prop?sito de identifica??o de situa??es nas quais as qualidades dos cuidados devem ser melhoradas.

? Sensibilidade ? o grau no qual o indicador ? capaz de identificar todos casos de cuidados nos quais existem problemas na atual qualidade dos cuidados.

? Especificidade ? o grau no qual o indicador ? capaz de identificar somente aqueles casos nos quais existem problemas na qualidade atual dos cuidados.

? Simplicidade ? quanto mais simples de buscar, calcular e analisar, maiores s?o as chances e oportunidades de utiliza??o.

? Objetividade ? todo indicador deve ter um objetivo claro, aumentando a fidedignidade do que se busca.

? Baixo custo ? indicadores cujo valor financeiro ? alto inviabilizam sua utiliza??o rotineira, sendo deixados de lado.

MONTAGEM DE INDICADORES(1,4,10)

A montagem de indicadores obedece uma seq??ncia l?gica de acordo com os nove itens seguintes:

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? Nome do indicador (ou item de controle) ? F?rmula (maneira de express?o, dependendo do tipo) ? Tipo (taxa, coeficiente, ?ndice, percentual, n?mero absoluto, fato) ? Fonte de informa??o (local de onde ser? extra?da a informa??o) ? M?todo (retrospectivo, prospectivo, transversal) ? Amostra ? Respons?vel (pela elabora??o) ? Freq??ncia (n?mero de vezes que ser? medido em determinado per?odo) ? Objetivo/meta (motivo, valor, tempo, prazo do item que se quer medir) ? importante conhecer o(s) cliente(s) a quem o mesmo se destina, interno ou externo, quais as necessidades (qualidade intr?nseca, custo, atendimento, moral, seguran?a, outras), para a elabora??o de indicadores com os atributos citados acima.

MARCADOR BALANCEADO (BALANCED SCORECARD)

Em 1992, Norton e Kaplan(15), desenvolveram o Balanced Scorecard, que foi traduzido entre n?s como Marcador Balanceado(5), sendo que empresas brasileiras, citadas na revista Exame(7), j? fazem uso do mesmo. Os princ?pios, dimens?es ou perspectivas do Marcador Balanceado podem ser facilmente identificados na figura 1, desenvolvida pelos autores.

As quatro dimens?es ou perspectivas do desempenho compreendem:

Resultados financeiros

Lucro, crescimento e composi??o da receita, redu??o de custos, melhoria da produtividade, utiliza??o dos ativos, estrat?gia de investimentos.

Posi??o em rela??o aos clientes: Participa??o no mercado, reten??o de clientes, aquisi??o de novos clientes, satisfa??o dos clientes, rentabilidade dos clientes, qualidade do produto, relacionamento com clientes, imagem e reputa??o. Processos internos do neg?cio: Inova??o (desenvolvimento de novos produtos e processos), opera??o (produ??o, distribui??o, ven-

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Como n?s olhamos os acionistas?

Como os clientes nos v?em?

Estamos satisfazendo a necessidade do cliente?

Perspectiva financeira

Metas

Medidas

Efici?ncia interna + satisfa??o do cliente = sucesso financeiro

O que devemos fazer para melhorar?

Estamos trabalhando efetivamente e eficientemente?

Perspectiva do cliente

Metas

Medidas

Perspectiva dos neg?cios internos

Metas

Medidas

Como podemos servir o cliente melhor no futuro?

Fonte: ref er?nc ia 1 5 .

Perspectiva de inova??o e aprendizado

Metas

Medidas

Quais s?o as oportunidades e desafios emergentes?

Fig. 1 ? Relacionamento entre as quatro perspectivas do Balanced Scorecard(15)

Como podemos continuar a melhorar e criar valores?

das), servi?os p?s-venda (assist?ncia t?cnica, atendimento a solicita??es do cliente).

Aprendizagem e crescimento: Desenvolvimento de compet?ncias da equipe, infra-estrutura tecnol?gica, cultura organizacional e clima para a??o. O marcador balanceado ? definido para cada empresa, de acordo com sua estrat?gia, e constitui um instrumento para gerenciar a implementa??o da estrat?gia. Os segredos do marcador s?o: "balan?o entre aspectos financeiros e n?o financeiros, medidas internas e externas, indicadores de desempenho precoces e tardios e resultados objetivos e subjetivos". As institui??es hospitalares s?o complexas, face a in?meras peculiaridades inerentes aos programas, servi?os, influ?ncias externas, internas e condi??es de trabalho, geralmente em emerg?ncia/urg?ncia ou mesmo da ansiedade e press?o, por parte de pacientes, familiares e profissionais. Como j? foi mostrado por Bittar(2), o n?mero de ?reas, sub?reas e os processos desempenhados pelas mesmas tornam-nas dif?ceis de planejar, organizar, coordenar/

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dirigir e avaliar/controlar, sem indicadores confi?veis e sens?veis.

Para estas institui??es e mesmo na ?rea de sa?de como um todo, outras dimens?es podem ser incorporadas, j? que a complexidade e amplitude dela assim o exige. Elas devem procurar, dentre indicadores de estrutura, processos, resultados e aqueles relativos ao meio externo ou ambiente, o conjunto que expresse quantidade e qualidade que melhor atenda ?s necessidades em termos de uma administra??o efetiva, eficaz, eficiente com qualidade e produtividade.

Exemplos da utiliza??o do marcador, em institui??es de sa?de, podem ser encontrados nas refer?ncias 12, 13 e 14.

BENCHMARKING

Um outro instrumento gerencial, ? o benchmarking, que, de uma maneira simplista, pode ser entendido como o ato de comparar sistematicamente informa??es.

In?meras s?o suas utiliza??es como pode ser visto nas refer?ncias 3 e 8.

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Existem diferentes tipos de benchmarking, conforme mat?ria sobre o assunto, publicada em diferentes artigos(3,6,8), para os quais procurou-se adequ?-las com a nomenclatura da ?rea de sa?de e que se encontram a seguir:

Benchmarking

? um processo cont?nuo e sistem?tico para avaliar produtos, servi?os e processos de trabalho de organiza??es que s?o reconhecidas como representantes das melhores pr?ticas, com a finalidade de melhoria organizacional. Pode tamb?m ser definido com uma marca conhecida ou eleva??o assumida do geral onde outras eleva??es podem ser estabelecidas, ou ainda um padr?o de refer?ncia pelo qual outros podem ser medidos ou julgados;

Benchmarking interno

? a compara??o de processos semelhantes entre diferentes ?reas ou sub?reas do hospital. Exemplo: a compara??o entre o atendimento (consulta) no ambulat?rio e no pronto-socorro;

Benchmarking funcional

? a compara??o de processos semelhantes entre hospitais que atuam em mercados distintos. Exemplo: a compara??o das ?reas de interna??o de hospitais privados com fins lucrativos e os sem fins lucrativos (ou com os hospitais p?blicos);

Benchmarking gen?rico

Trata-se do sistema de reformula??o cont?nua dos processos de uma empresa. Exemplo: a cont?nua compara??o da produtividade de v?rias c?lulas (?reas e sub?reas) de produ??o de um hospital;

Benchmarking competitivo

? a forma mais associada ao benchmarking. Trata-se da compara??o de processos semelhantes entre concorrentes diretos. Exemplo: a compara??o do controle de estoques de dois hospitais.

A utiliza??o de Marcador balanceado e do Benchmarking se traduz em formas metodol?gicas de continuamente alertar os respons?veis pelas institui??es das suas posi??es no mercado, ocorr?ncias de eventos e sinais normais e anormais nos programas e servi?os t?cnicos e administrativos, bem como a presta??o de contas ? sociedade, acionis-

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tas e propriet?rios das atividades e dos resultados por eles esperados, j? que contribuem com impostos ou valores para a manuten??o das mesmas.

INFORMA??ES DO MEIO EXTERNO E INTERNO

Dividem-se as informa??es como sendo internas e externas ? institui??o.

Meio externo

De acordo com Bittar(1) as informa??es de meio externo s?o as de demografia, geografia, economia, pol?tica, cultura, educa??o, psicossocial, tecnologia, exist?ncia ou n?o de outras institui??es de sa?de e epidemiol?gicas. A an?lise dos indicadores de sa?de da comunidade deve ser associada a outras para que se possa formar um melhor ju?zo das condi??es de promo??o da sa?de, preven??o da doen?a, diagn?stico, tratamento e reabilita??o das pessoas que comp?em determinada comunidade ou, em outras palavras, dos fatores ou influ?ncias que formam o perfil epidemiol?gico dela.

Os indicadores constantes da tabela 1 podem ser gerais ou espec?ficos para uma s?rie de vari?veis, como doen?a, idade, sexo, entre outros.

A utiliza??o dos mesmos se aplica ? perspectiva dos acionistas, governo, comunidades, quando se utiliza o marcador balanceado, ou mesmo o benchmarking para compara??o com outras unidades ou programas e servi?os de sa?de entre regi?es.

Tabela 1 ? Indicadores externos ou de meio ambiente

Indicadores de sa?de da comunidade

? Taxa de incid?ncia ? Taxa de preval?ncia ? Taxa de letalidade ? Taxa de mortalidade geral ? Taxa de mortalidade infantil ? Taxa de mortalidade infantil tardia ? Taxa de mortalidade neonatal precoce ? Taxa de mortalidade materna ? Taxa de natimortalidade ? Taxa de mortalidade por causa espec?fica Indicadores econ?micos e de pol?tica Indicadores demogr?ficos e geogr?ficos Indicadores epidemiol?gicos Indicadores educacionais, psicossociais, culturais Indicadores tecnol?gicos

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