IDENTIFICAÇÃO DO CARRO / CONDUTOR LOCALIZ A

[Pages:2]Localiza Gest?o de Frotas / Relat?rio de Evento e/ou Avaria 1/2

REA - RELAT?RIO DE EVENTO E/OU AVARIA

Quanto mais informa??es fornecer, melhor ser? para a an?lise do seu caso. Aus?ncia de informa??es ou dados incorretos, prejudicar? a indeniza??o e poder? gerar cobran?a para sua empresa.

TIPO Acidente Roubo/Furto Inc?ndio

No caso de furto ou roubo, os itens abaixo foram devolvidos ? Localiza?

CHAVE PRINCIPAL

Sim

N?o

CHAVE RESERVA

Sim

N?o

DOCUMENTOS

Sim

N?o

PLACA

IDENTIFICA??O DO CARRO / CONDUTOR LOCALIZA

MODELO

EMPRESA

NOME

DATA DE NASCIMENTO

CPF

CNH

CATEGORIA

VALIDADE

DATA CIDADE

HORA

DADOS DO OCORRIDO

ENDERE?O QUE CIRCULAVA/ESTAVA O CARRO LOCALIZA BAIRRO

DESCRI??O DO OCORRIDO

ESTADO

TERCEIRO ENVOLVIDO?

Sim

N?o

Localiza Gest?o de Frotas / Relat?rio de Evento e/ou Avaria 2/2

CAUSADOR DO ACIDENTE

Terceiro

Condutor Localiza

Havendo envolvimento de terceiros, capotamento, roubo ou furto do carro comprometo-me a entregar o Boletim de Ocorr?ncia Policial e/ou Laudo Pericial no prazo m?ximo de 07 (sete) dias a contar da data do acidente. A n?o apresenta??o destes documentos sujeitar? o cliente ?s penalidades previstas em contrato.

, Telefone de atendimento ao terceiro: (31) 3247-9310 - Setor de An?lise de Acidente, hor?rio de atendimento 08:00 ?s17:30.

IDENTIFICA??O DO CARRO / CONDUTOR TERCEIRO

PLACA

MODELO

ANO

PROPRIET?RIO DO CARRO

E-MAIL

CPF/CNPJ

ENDERE?O

CEP

TELEFONE

CONDUTOR CPF

E-MAIL

TELEFONE

TEM SEGURO?

SIM

N?O

SEGURADORA

N? AVISO SINISTRO

O terceiro deve preencher e assinar os campos abaixo assumindo a responsabilidade pelo acidente

Eu

CPF

assumo integral

Assumo integral responsabilidade pelos danos corporais e materiais causados neste acidente, comprometendo-me a ressarci-los

de direito.

,

de

de 20

ASSINATURA

Eu, declaro, sob as penas da Lei, que s?o verdadeiras e completas as informa??es prestadas neste documento.

NOME DO DECLARANTE

DATA

ASSINATURA

Para enviar documentos E-mail: analisedeacidente@ Carta registrada/Sedex: Localiza Fleet S.A - Setor de An?lise de Acidente - AV. Bernanardo de Vasconcelos, 377 - 13? andar - B. Cachoeirinha Belo Horizonte/MG - CEP: 31150-900

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