FICHA DE CADASTRO DO CORRETOR PESSOA JURÍDICA

FICHA DE CADASTRO DO CORRETOR

PESSOA JUR?DICA

IDENTIFICA??O DO CORRETOR

Raz?o Social: _________________________________________________________________________________________________________ CNPJ: ________________________________________________________ Inscri??o Estadual: _____________________________________ Inscri??o Municipal: ____________________________________________ C?digo da SUSEP: ______________________________________

ENDERE?O COMERCIAL

Endere?o Comercial: ___________________________________________________________________________________________________ Bairro: ________________________________________________________ CEP: _________________________________________________ Cidade: _______________________________________________________ UF: __________________________________________________ Tel: (___) ______________________________________________________ Fax: (___) _____________________________________________ E-mail: ________________________________________________________ Home Page: ___________________________________________

ENDERE?O DE TRIBUTOS

Endere?o de Tributos: __________________________________________________________________________________________________ Bairro: ________________________________________________________ CEP: _________________________________________________ Cidade: _______________________________________________________ UF: __________________________________________________ Tel: (___) ______________________________________________________ Fax: (___) _____________________________________________ E-mail: ________________________________________________________ Home Page:____________________________________________ Receita Bruta Acumulada dos ?ltimos 12 meses*: ____________________ *As empresas optantes pelo Simples Nacional devem informar sua Receita Bruta Acumulada dos ?ltimos 12 meses, exceto as empresas fora do munic?pio do Rio de Janeiro que estiverem cadastradas no CEPOM/RJ.

DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL

Nome: ________________________________________________________________________ CPF: _________________________________ RG: ___________________________________________ ?rg?o Emissor: ________________________________________________________ Celular: (___) ___________________________________ E-mail: _______________________________________________________________

PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA (PPE)? SIM: ( ) N?O: ( ) A an?lise para a Pessoa Politicamente Exposta (PPE) ? v?lida para s?cios, acionistas, representantes legais e prepostos. Em caso afirmativo, informar nome da PPE e seu enquadramento, com base na Circular SUSEP n? 445/2012 - Art 4?, ? 1?: ______________________________________________________________________________________________________

Circular SUSEP n? 445/2012 - Art 4?: Consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes p?blicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos cinco anos anteriores, no Brasil ou em pa?ses, territ?rios e depend?ncias estrangeiras, cargos, empregos ou fun??es p?blicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento pr?ximo.

Rubrica/Assinatura do Representante Legal: ____________________________________________________________________________

Rua Visconde de Inhauma, 83 - Sala 1801 - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20091-007 - SAC: 0800 722 5134 - Ouvidoria Essor: 0800 722 5135

FICHA DE CADASTRO DO CORRETOR

PESSOA JUR?DICA

PRINCIPAIS CONTATOS: Nome: _________________________________________ E-mail: _______________________________________________________________ Nome: _________________________________________ E-mail: _______________________________________________________________ Nome: _________________________________________ E-mail: _______________________________________________________________

CONTA CORRENTE PARA PAGAMENTO DE COMISS?O Banco:_________________________________________ N? Banco: ________ Ag?ncia: ________ Conta Corrente: _____________________

[ ] Aceito os termos da Pol?tica de Privacidade e Prote??o da Dados da Essor Seguros S.A. (dispon?vel em nosso site)

DECLARO QUE AS INFORMA??ES PRESTADAS S?O A EXPRESS?O DA VERDADE, COMPROMETENDO-ME A INFORMAR ? SEGURADORA QUALQUER ALTERA??O, ESPECIALMENTE COM RELA??O ? CONDI??O DE PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA (PPE).

______________________ DATA

___________________________________________________ ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL

OBSERVA??ES:

(1) TODOS OS CAMPOS DESTE FORMUL?RIO DEVEM ESTAR PREENCHIDOS COM AS INFORMA??ES SOLICITADAS OU, NA INEXIST?NCIA DESSAS, COM O TERMO "NADA A DECLARAR".

(2) OS CASOS QUE OS PRINCIPAIS ACIONISTAS FOREM PESSOAS JUR?DICAS, TAMB?M ? REQUERIDO O MESMO CADASTRO PARA TAIS. (3) CASO O ESPA?O N?O SEJA SUFICIENTE PARA O PREENCHIMENTO DAS INFORMA??ES, ? POSS?VEL ANEX?-LAS. (4) QUALQUER ALTERA??O DOS DADOS CADASTRAIS DEVER? SER COMUNICADA A ESTA SEGURADORA ATRAV?S DO

PREENCHIMENTO DE UMA NOVA FICHA DE CADASTRO. (5) CASO O ENDERE?O DE TRIBUTOS SEJA IGUAL AO ENDERE?O COMERCIAL, FAVOR PREENCHER SOMENTE OS CAMPOS DE

ENDERE?O DE TRIBUTOS. (6) O FORMUL?RIO DE CADASTRO E O TERMO DE RESPONSABILIDADE DEVER?O ESTAR ASSINADOS E, SE POSS?VEL,

CARIMBADOS PELO REPRESENTANTE LEGAL DA PESSOA JUR?DICA.

DOCUMENTOS NECESS?RIOS AO CADASTRO:

? Ficha cadastral preenchida e assinada. ? C?pia da inscri??o e situa??o cadastral (CNPJ). ? C?pia do Contrato Social e altera??es. ? Registro SUSEP (comprovar atualiza??o do cadastro).

? C?pia da inscri??o estadual e municipal. ? Comprovante de conta corrente em nome da corretora ? Termo de responsabilidade assinado, em anexo. ? C?pia do CPF e RG do representante legal.

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FICHA DE CADASTRO DO CORRETOR

PESSOA JUR?DICA

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente, a CORRETORA cadastrada junto ? Essor Seguros S.A. (SEGURADORA) para a atividade de angaria??o de interessados em participar dos Seguros da SEGURADORA declara que:

? Compromete-se a atuar em estreita observ?ncia com as regras legais e as regras comerciais da SEGURADORA, responsabilizando-se judicial e extrajudicialmente por quaisquer viola??es do C?digo de Defesa do Consumidor e demais normativos legais aplic?veis ao objeto da presta??o do servi?o decorrentes de pr?ticas que venham a iludir os clientes e subscritores quanto aos verdadeiros objetivos dos produtos subscritos.

? Responsabiliza-se por sua atua??o e de seus prepostos perante os clientes, comprometendo-se a manter a SEGURADORA informada sobre os locais onde est? atuando e sobre quaisquer fatos ou ocorr?ncias ligadas ? SEGURADORA, sob pena de responder pela omiss?o de informa??es relevantes.

? Sob as penas da legisla??o em vigor, est? de acordo com as normas especificas de Seguro, em especial, com o disposto na Circular SUSEP 445/2012 e na Lei n?. 9.613/1998, relacionadas ? preven??o e combate dos crimes de "lavagem" ou oculta??o de bens, direitos e valores, ou que com eles possam relacionar-se.

? Compromete-se a n?o cometer, autorizar ou permitir qualquer pr?tica que possa causar ? SEGURADORA viola??o de qualquer regulamento anticorrup??o ou anti-suborno, seja de forma direta ou indireta. Compromete-se tamb?m a prontamente notificar ? SEGURADORA, na hip?tese que venha a tomar conhecimento ou suspeitar de qualquer pr?tica de corrup??o como recompensa da negocia??o dos produtos da SEGURADORA.

DAS INCID?NCIAS FISCAIS E OBRIGA??ES CORRELACIONADAS AOS TRIBUTOS

S?o de responsabilidade exclusiva da CORRETORA e da SEGURADORA todos os encargos fiscais municipais, estaduais e federais que venham a recair sobre os servi?os prestados por si, ou contratados, ou em decorr?ncia dos mesmos, respectivamente, na conformidade que as respectivas legisla??es assim atribuem ou venham a atribuir.

A CORRETORA obriga-se a:

? Fornecer as respectivas NFS/NFS-e (Nota Fiscal de Servi?os ou Nota Fiscal de Servi?os Eletr?nica) ou outro documento regulamentar, em conformidade com a legisla??o municipal do local do domic?lio da CORRETORA.

Rubrica/Assinatura do Representante Legal: _______________________________________________________________________________

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FICHA DE CADASTRO DO CORRETOR

PESSOA JUR?DICA

? Emitir a NFS/NFS-e ou documento regulamentar para ESSOR SEGUROS S.A., CNPJ: 14.525.684/0001-50, Endere?o: Rua Visconde de Inha?ma, 83 / 1801? Centro ? CEP 20091-007, Munic?pio: Rio de Janeiro, UF: RJ, e-mail: financeiro@.br.

? Utilizar nas NFS/NFS-e ou documento regulamentar o C?digo da Presta??o do Servi?o ou C?digo do Servi?o da legisla??o municipal do local do estabelecimento prestador da CORRETORA, que seja equivalente ? seguinte classifica??o da Lista de servi?os anexa ? Lei Complementar n? 116/2003: "10.01 ? Agenciamento, corretagem ou intermedia??o de c?mbio, de seguros, de cart?es de cr?dito, de planos de sa?de e de planos de previd?ncia privada."

? Discriminar no corpo da NFS/NFS-e ou documento regulamentar os servi?os como "Presta??o de Servi?os de Agenciamento/Corretagem de Seguros".

? Atender a todas as demais obriga??es principais e acess?rias ou complementares estabelecidas pela legisla??o.

A CORRETORA declara estar ciente que:

? A SEGURADORA reter? o Imposto de Renda e outros tributos federais incidentes ou que venham a incidir, cuja CORRETORA seja o contribuinte e/ou devedor.

? A SEGURADORA reter? o valor de ISS pela al?quota determinada pela legisla??o municipal da cidade do Rio de Janeiro (5% ou percentual pela qual venha a ser atualizada), exceto nos casos em que: a) A CORRETORA for inscrita no cadastro espec?fico do munic?pio do Rio de Janeiro denominado Cadastro de Empresas Prestadoras de Outros Munic?pios (CEPOM) sendo, portanto, isenta de reten??o. b) A CORRETORA n?o inscrita no CEPOM/RJ estiver enquadrada no Simples Nacional, possuindo o direito de utiliza??o da al?quota aplicada no Simples Nacional, desde que a Receita Acumulada dos ?ltimos 12 meses seja informada mensalmente ? Essor, atrav?s do e-mail fiscal@.br, para que seja poss?vel aplicar a al?quota conforme legisla??o vigente.

? A SEGURADORA n?o far? nenhum pleito em nome da CORRETORA junto ? Fazenda Municipal de qualquer dos munic?pios, inclusive do Munic?pio do Rio de Janeiro, de devolu??o ou qualquer outra forma de compensa??o de cr?ditos de ISS.

_________________________________________ , ___________ de _______________________ de ___________ .

_______________________________________________________________________________ Assinatura do Representante Legal

Rua Visconde de Inhauma, 83 - Sala 1801 - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20091-007 - SAC: 0800 722 5134 - Ouvidoria Essor: 0800 722 5135

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